病人术后疼痛护理查房.docVIP

普外科术后疼痛规范化护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月18日15:00

地点：外科病房302室

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小陈

查房对象：患者王某，女，58岁，住院号：2025120036

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎，于12月16日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术

二、患者病情汇报（责任护士刘护士）

（一）一般资料

患者因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院，既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。无药物过敏史，无手术史。

（二）术后情况

生命体征：术后第2天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：腹部可见3个腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者静息时疼痛评分为3分，翻身或咳嗽时疼痛评分为6分，疼痛性质为“刀割样疼痛”，主要集中在右上腹及肩部（腹腔镜术后常见牵涉痛）。

饮食与活动：已排气，流质饮食，可在床上轻微翻身，但因疼痛不敢下床活动。

用药情况：术后医嘱予帕瑞昔布钠40mgivq12h止痛，目前已使用2次。

三、护理问题与措施讨论

（一）主要护理问题

急性疼痛：与手术创伤、腹腔内残留气体刺激有关。

活动无耐力：与疼痛导致活动受限有关。

知识缺乏：缺乏术后疼痛管理