肺结核首优护理个案.docVIP

一例肺结核患者以气体交换受损为首要护理问题的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：长途货车司机

主诉：咳嗽、咳痰伴午后低热、盗汗1月余，加重伴气促3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴午后低热（体温波动于37.5-38.0℃）、夜间盗汗，未予重视。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰量增多，偶有痰中带血丝，并出现活动后气促，休息后可缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日约20支；饮酒史15年，每日约半斤白酒。

家族史：无特殊家族遗传病史。

入院查体：

生命体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，体型消瘦，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺下界移动度减小，双肺可闻及散在湿啰音及少量干啰音。

其他系统：心、腹、神经系统检查未见明显异常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白105g/L，血小板计数150×10?/L。

血沉：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

痰涂片抗酸染色：阳性（+++）。

胸部CT：双肺上叶尖后段可见斑片状、条索状高密度影，部分病灶内可见空洞形成，双肺下叶可见散在渗出性病变。

肺功能检查：FEV?/FVC为65%（正常参考值70%），FEV?占预计值的55%（正常参考值80%），提示轻度限制性通气功能障碍。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者存在咳嗽、咳痰、气促等症状，双肺可闻及湿啰音及干啰音，肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍，说明患者存在气体交换受损的问题。

营养状况：患者体型消瘦，血红蛋白105g/L，提示存在营养不良。

体温：患者午后低热，体温波动于37.5-38.2℃，说明存在感染性发热。

（二）心理评估

患者因对疾病的认知不足，担心疾病的预后及传染给家人，出现焦虑、恐惧等情绪。

（三）社会评估

患者为长途货车司机，工作性质特殊，长期在外奔波，生活不规律，缺乏家人的照顾。同时，患者担心疾病会影响其工作和生活，存在一定的经济压力。

三、护理问题

（一）首要护理问题：气体交换受损

相关因素：

肺部病变导致肺组织弹性降低，肺泡通气量减少。

痰液黏稠，不易咳出，阻塞气道，影响气体交换。

发热导致机体代谢增加，耗氧量增加。

护理目标：

患者气促症状缓解，呼吸平稳，呼吸频率维持在12-20次/分。

患者肺部啰音减少或消失，肺功能逐渐改善。

患者动脉血氧饱和度维持在95%以上。

（二）其他护理问题

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体温过高：与结核分枝杆菌感染有关。

营养失调：低于机体需要量：与长期低热、盗汗导致能量消耗增加，以及食欲减退有关。

焦虑：与对疾病的认知不足、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏肺结核的防治知识。

有传播感染的危险：与痰中排菌有关。

四、护理措施

（一）针对首要护理问题“气体交换受损”的护理措施

环境与休息：

保持病室空气清新，每日通风2-3次，每次30分钟，避免对流风。

保持病室安静、整洁，温度维持在18-22℃，湿度维持在50%-60%。

嘱患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。对于呼吸困难明显的患者，可采取半坐卧位或端坐卧位，以利于呼吸。

氧疗护理：

根据患者的缺氧程度，给予适当的氧疗。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为2-4L/min。

密切观察患者的氧疗效果，如呼吸频率、节律、深度，以及动脉血氧饱和度的变化。

定期更换鼻导管，保持鼻腔清洁。

病情观察：

密切观察患者的生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度的变化。

观察患者的咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、性质、量及气味。

观察患者的意识状态、面色、口唇及甲床的颜色，判断有无缺氧及缺氧的程度。

定期监测动脉血气分析，了解患者的氧合情况及酸碱平衡状态。

用药护理：

遵医嘱给予抗结核药物治疗，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

向患者及家属讲解抗结核药物的作用、用法、用量及不良反应，如异烟肼可引起周围神经炎，利福平可引起肝功能损害等。

严格按照医嘱给药，保证药物的按时、按量服用，避免漏服、误服。

观察患者用药后的反应，如出现不良反应，及时报告医生并协助处理。

呼吸功能锻炼：

指导患者进行有效的咳嗽、咳痰，如深呼吸后用力咳嗽，将痰液咳出。

对于痰液黏稠的患者，可给予雾化吸入治疗，以稀释痰液，促进痰液排出。

指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增强呼吸肌的力量，改善肺功能。

缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后用