开颅术后取头盖骨的护理个案.docVIP

开颅术后颅骨缺损修补术患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力6小时”于2025年3月10日急诊入院。入院时意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应4分），右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头颅CT提示左侧额颞叶脑出血，出血量约60ml，中线结构向右偏移约1.5cm。急诊行左侧额颞叶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术中去除左侧额颞部约12cm×10cm大小的颅骨瓣，术后转入神经外科重症监护室（NICU）。

术后第1天，患者意识转清，GCS评分13分，右侧肢体肌力恢复至3级，生命体征平稳。术后第7天，患者出现左侧额颞部头皮下积液，行穿刺引流术后积液消失。术后2周，患者右侧肢体肌力恢复至4级，可在辅助下行走，转入普通病房继续康复治疗。术后3个月，患者右侧肢体肌力恢复至4+级，日常生活基本自理，头颅CT提示颅内血肿吸收良好，脑组织无明显受压，符合颅骨缺损修补术指征，于2025年6月15日在全麻下行左侧额颞部颅骨缺损修补术，植入钛合金颅骨修补材料。

二、术前护理

（一）病情评估与心理护理

病情评估

详细评估患者的意识状态、肢体活动能力、语言功能及生命体征，重点关注有无头痛、头晕、癫痫发作等症状。

完善术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、头颅CT及三维重建，明确颅骨缺损的大小、位置及颅内情况。

评估患者的营养状况，术前血红蛋白120g/L，白蛋白38g/L，营养状态良好。

心理护理

患者因颅骨缺损导致外观改变（左侧额颞部凹陷约2cm），存在自卑、焦虑心理，担心手术效果及术后并发症。护理措施包括：

主动与患者沟通，讲解颅骨修补术的目的、方法、成功率及术后恢复过程，展示成功案例图片，增强患者信心。

鼓励患者表达内心感受，耐心解答疑问，减轻其焦虑情绪。

指导家属给予情感支持，陪伴患者参加康复活动，帮助其重建社交信心。

（二）术前准备

皮肤准备

术前1天剃除患者头部毛发，范围包括缺损区周围15cm，用肥皂水清洗头皮后，用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。注意动作轻柔，避免损伤头皮。

胃肠道准备

术前8小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

药物准备

术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染，静脉滴注头孢曲松钠2g；给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。

三、术后护理

（一）生命体征监测

术后患者返回NICU，给予持续心电监护、吸氧（3L/min）。重点监测：

意识状态：每30分钟评估GCS评分，术后2小时患者意识清醒，GCS评分15分，无嗜睡或烦躁。

血压：维持收缩压在120-140mmHg，避免血压过高导致颅内出血，或过低引起脑灌注不足。术后血压波动在125-135/75-85mmHg，未出现异常。

体温：术后第1天体温37.8℃，考虑吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后降至37.2℃；术后第2天体温恢复正常。

呼吸：保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、咳嗽，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，预防肺部感染。

（二）伤口与引流管护理

伤口护理

术后伤口敷料保持清洁干燥，观察有无渗血、渗液。术后24小时内伤口少量渗血，给予更换敷料后无继续渗血。术后第3天拆除引流管后，伤口愈合良好，无红肿、压痛。

引流管护理

术后留置头部引流管1根，妥善固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质和量：

术后6小时引流液为淡红色血性液体，量约50ml；

术后12小时引流液转为淡黄色清亮液体，量约30ml；

术后24小时引流液量约10ml，遵医嘱拔除引流管。

（三）并发症预防与护理

颅内出血

术后24小时内是颅内出血的高发期，护理措施包括：

严格控制血压，避免剧烈波动；

避免患者剧烈咳嗽、用力排便，必要时给予缓泻剂（乳果糖10ml口服，每日3次）；

观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍等症状，术后未出现颅内出血。

感染

保持病房清洁，空气消毒每日2次，每次30分钟；

严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料；

遵医嘱使用抗生素，术后静脉滴注头孢曲松钠2g，每日1次，共5天。术后患者体温正常，血常规白细胞计数正常，无感染迹象。

癫痫发作

患者有脑出血病史，术后存在癫痫发作风险。护理措施包括：

遵医嘱给予抗癫痫药物，术后口服丙戊酸钠缓释片0.5g，每日2次；

观察患者有无肢体抽搐、意识丧失等癫痫发作症状，床旁备压舌板、开口器等急救物品；

避免患者情绪激动、劳累，保证充足睡眠。术后未出现癫痫发作。

皮下积液

术后密切观察缺损区周围头皮有无肿胀、波动感。术后第2天，患者左侧额颞部头皮轻度肿胀，给予局部加压包扎后，肿胀逐渐消退，未出现皮下积液。

（四）康复护理

肢体功能锻炼

术后第1天，指