包内眼角术后护理查房.docVIP

包内眼角术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：28岁

床号：302-2

住院号：20251218003

诊断：双眼内眦赘皮矫正术后

手术日期：2025年12月18日

查房日期：2025年12月19日

查房时间：09:00

主查人：张XX（护士长）

参加人员：王XX（责任护士）、刘XX（实习护士）、赵XX（值班医生）

二、病情汇报（责任护士王XX）

（一）术前情况

患者因“双眼内眦赘皮明显，影响外观及视野”入院，术前检查无手术禁忌证，于昨日在局部麻醉下行双眼内眦赘皮矫正术，手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。

（二）术后情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，均正常。

眼部情况：双眼敷料清洁干燥，无渗血渗液；患者诉眼部轻微胀痛，VAS评分2分；眼睑无明显肿胀，结膜轻度充血；眼球运动正常，瞳孔对光反射灵敏。

饮食与睡眠：术后禁食辛辣刺激性食物，今日进食流质饮食，食欲尚可；夜间睡眠6小时，睡眠质量一般。

心理状态：患者对术后恢复情况较为关注，存在轻度焦虑情绪。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者诉眼部轻微胀痛，VAS评分2分，属于轻度疼痛，可耐受。

伤口评估：双眼敷料清洁干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿热痛等感染迹象。

视力评估：患者视力未受明显影响，术前视力双眼均为1.0，术后未查视力，计