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肾引流术护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：XXX

性别：男

年龄：58岁

住院号：XXXXXX

入院时间：2025年10月15日

主诉：右侧腰部胀痛伴发热3天，最高体温38.8℃。

现病史：患者3天前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，活动后加重，伴尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。自行服用“布洛芬”后体温降至37.5℃，但腰部胀痛无缓解。今日来我院急诊，查血常规示白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞百分比89%；尿常规示白细胞（+++），红细胞（+）；泌尿系CT提示右侧肾盂扩张积水，肾盂内可见多发结石影，最大直径约1.2cm，右侧输尿管上段结石伴梗阻。急诊以“右侧肾盂结石伴感染、右侧输尿管上段结石伴梗阻”收入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日约20支；饮酒20年，每日约50ml白酒；否认疫区接触史。

家族史：父母已故，父亲患高血压，母亲患糖尿病，否认家族遗传性疾病史。

二、护理评估

（一）入院时评估

生命体征：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

症状与体征：右侧肾区叩击痛（+），右侧输尿管走行区压痛（+），腹部平软，无腹肌紧张及反跳痛。

心理状态：患者因腰部疼痛及发热感到焦虑，担心病情严重程度及治疗效果，对肾引流术存在恐惧心理。

实验室及影像学检查：

血常规：白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞百分比89%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±）。

血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸420μmol/L，血糖5.6mmol/L。

泌尿系CT：右侧肾盂扩张积水，肾盂内多发结石，最大直径1.2cm；右侧输尿管上段结石，直径约0.8cm，伴输尿管上段扩张。

（二）术后评估（以经皮肾镜碎石取石术+肾造瘘引流术为例）

手术情况：患者于2025年10月17日在全麻下行经皮肾镜碎石取石术+右侧肾造瘘引流术，术中顺利取出大部分结石，留置右侧肾造瘘管1根（F16），尿管1根（F18）。手术时间约120分钟，术中出血约50ml，未输血。

术后生命体征：返回病房时体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。

伤口及引流情况：右侧腰部肾造瘘口敷料干燥，无渗血渗液；肾造瘘管引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约100ml；尿管引流通畅，尿液为淡黄色，量约200ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者术后伤口疼痛评分为4分（轻度疼痛）。

心理状态：患者术后因伤口疼痛及对引流管的不适感到烦躁，但对手术效果表示期待。

三、护理问题

根据患者的病情及术后情况，确定以下护理问题：

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

体温过高：与肾盂感染有关。

焦虑：与担心病情及手术效果有关。

有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。

知识缺乏：缺乏肾引流术术后护理及康复知识。

潜在并发症：出血、引流管堵塞、尿瘘等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：术后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）或阿片类药物（如盐酸曲马多缓释片）止痛，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采取舒适体位，如半卧位或健侧卧位，避免压迫手术侧；通过听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

引流管护理：妥善固定肾造瘘管及尿管，避免牵拉、扭曲，防止引流管刺激引起疼痛。

（二）体温过高护理

监测体温变化：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时，每1小时测量1次，并记录体温变化。

物理降温：体温超过38.5℃时，采用温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温方法，避免使用酒精擦浴（因患者有出血风险）。

药物降温：遵医嘱给予退烧药（如对乙酰氨基酚），观察药物疗效及不良反应。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进尿液排出，降低体温。

环境调节：保持病房通风良好，室温控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。

（三）心理护理

沟通与安慰：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持，缓解焦虑情绪。

疾病知识宣教：向患者及家属讲解肾引流术的目的、方法、术后注意事项及康复过程，让患者了解病情，增强治疗信心。

成功案例分享：适当分享类似患者的成功治疗案例，让患者看到希望，减轻恐惧心理。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者度过难关。

（四）预防感染护理

伤口护理：保持肾造瘘口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换；换药时严格遵守无