护理查房讨论改进个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的护理查房讨论与改进个案

一、病例基本信息

患者：男性，78岁，退休工人

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天，意识模糊1小时

现病史：患者10年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂，日常活动轻度受限。3天前因受凉后出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，伴明显气促，夜间不能平卧，自行增加吸入剂剂量后症状无缓解。1小时前家属发现其意识模糊、反应迟钝，遂急诊入院。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病史。

入院查体：T38.2℃，P112次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，SpO?82%（未吸氧）；嗜睡状态，球结膜水肿，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音；心率112次/分，律齐；双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：动脉血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L；血常规：WBC12.5×10?/L，N88%；胸部CT：双肺慢性支气管炎改变，肺气肿，双下肺感染。

入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②Ⅱ型呼吸衰竭；③肺性脑病；④高血压病2级（很高危）。

二、首次护理查房问题聚焦

入院后第2天，护士长组织护理查房，责任护士汇报护理问题及措施后，团队