乳腺结节微创术后护理查房.docVIP

乳腺结节微创旋切术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

患者李女士，45岁，已婚，育有1子，因“发现右侧乳腺结节3个月”入院。入院查体：右侧乳腺外上象限可触及一约1.2cm×0.8cm质韧结节，边界清，活动度可，无压痛；双侧腋窝淋巴结未触及肿大。乳腺超声提示：右侧乳腺低回声结节（BI-RADS3类），考虑良性病变。完善术前检查后，于2025年12月15日在局麻下行右侧乳腺结节微创旋切术，手术时长约25分钟，术中出血约5ml，术后安返病房。

术后病情

生命体征：T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

伤口情况：右侧乳腺穿刺点覆盖无菌纱布，可见少量淡红色渗血，局部皮肤略肿胀，无明显淤青；弹力绷带加压包扎松紧适宜，患者诉“伤口轻微胀痛，可忍受”。

饮食与活动：术后6小时已进食流质饮食，未诉恶心、呕吐；可自主床上翻身，下床活动时需家属搀扶，活动后无头晕、乏力。

心理状态：患者对术后恢复情况存在轻度焦虑，反复询问“结节是否切干净”“会不会留疤”。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估

采用NRS数字评分法，患者疼痛评分为3分（轻度疼痛），疼痛部位局限于手术区域，性质为“胀痛”，与活动、咳嗽时牵拉伤口有关，休息后可缓解。

伤口与出血风险评估

穿刺点渗血：术后2小时换药时可见纱布渗透约2cm×1cm，目前渗血已减少；

皮下血肿风险：患者凝血功能正常（术前PT11.2s，APTT35.6s），但微创旋切术因穿刺通道较长，仍存在低至中度血肿风险；

加压包扎有效性：弹力绷带缠绕范围覆盖右侧乳腺及胸壁，下缘达肋弓，上缘至锁骨下，患者未诉“胸闷、呼吸困难”，说明包扎松紧度合适。

活动能力评估

床上活动：可自主完成翻身、坐起；

下床活动：步态平稳，但因担心牵拉伤口，活动意愿较低；

日常生活能力（ADL）评分：85分（轻度依赖），主要依赖家属协助穿衣、洗漱。

（二）心理-社会评估

焦虑来源：

对疾病预后的不确定感（担心结节复发或恶变）；

对外观的担忧（害怕穿刺点留疤影响美观）；

对术后恢复流程不了解（如“何时能拆绷带”“多久能正常上班”）。

社会支持：家属陪伴密切，能主动配合护理，但对术后护理知识掌握不足（如“不知道如何观察伤口渗血”）。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、加压包扎有关

护理目标

护理措施

效果评价（术后24小时）

患者疼痛评分≤2分，舒适感提升

1.体位指导：协助患者采取半卧位（床头抬高30°~45°），减少伤口牵拉；翻身时用手托住手术侧乳房，避免挤压；

2.疼痛缓解：分散注意力（如听轻音乐、与家属聊天），必要时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服；

3.包扎调整：观察加压包扎部位皮肤颜色、温度，若患者诉“绷带过紧导致疼痛加剧”，在医生指导下适当调整松紧度（以能伸入1指为宜）。

患者疼痛评分降至2分，诉“胀痛明显减轻，可安静休息”

（二）有出血/皮下血肿的风险：与手术创伤、穿刺通道有关

护理目标

护理措施

效果评价（术后24小时）

术后72小时内无明显出血或血肿形成

1.严密观察：每1小时观察穿刺点渗血情况，记录渗血范围、颜色；观察术区皮肤有无“进行性肿胀”“淤青扩大”，触诊有无波动感；

2.加压包扎管理：告知患者及家属“不可自行松解绷带”，睡眠时避免压迫手术侧；若绷带松动，及时通知护士调整；

3.活动限制：术后24小时内避免患侧上肢高举（如提重物、举高手臂穿衣），避免剧烈咳嗽、打喷嚏（可指导患者用手按压伤口减少牵拉）；

4.饮食指导：鼓励患者多饮水，进食富含维生素C、蛋白质的食物（如橙子、鸡蛋），避免辛辣刺激食物（减少血管扩张风险）。

穿刺点渗血停止，术区肿胀减轻，无血肿形成

（三）焦虑：与担心预后及外观有关

护理目标

护理措施

效果评价（术后24小时）

患者焦虑情绪缓解，能主动配合护理

1.信息支持：用通俗语言解释病情：“您的结节是良性的，微创旋切术已经完整切除，复发概率很低”；展示术后恢复良好的案例图片（如穿刺点愈合后仅留1mm左右小疤），缓解其对外观的担忧；

2.心理疏导：倾听患者诉求，给予共情回应：“我理解您现在很担心，很多患者术后都会有这种感受，但您的恢复情况目前很顺利”；

3.家属指导：鼓励家属多陪伴、安慰患者，避免在患者面前讨论“病情严重”等话题。

患者焦虑情绪减轻，主动询问“术后多久能洗澡”，未再反复提及“复发”问题

（四）知识缺乏：与对术后护理知识不了解有关

护理目标

护理措施

效果评价（术后24小时）

患者及家属能掌握至少80%的术后护理要点

1.书面+口头指导：发放《乳腺微创术后护理手册》，重点讲解：

-加压包扎时间：需持续48小时，不可提前拆除；

-伤口观察：若渗血浸透纱布、局部肿胀加剧或出现“皮肤发紫、发热”，需