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腰椎术后切口护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月26日15:00

查房地点：骨科病房3床

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合术

手术时间：2025年12月20日

切口情况：后正中切口，长度约8cm，目前为术后第6天

参加人员：

护士长：李XX

责任护士：王XX

实习护士：刘XX

值班医生：陈XX

二、病情回顾

患者因“反复腰痛伴左下肢麻木3年，加重1周”入院，术前MRI提示L4-L5椎间盘突出压迫神经根。于12月20日在全麻下行腰椎后路手术，术后安返病房。术后第1天拔除尿管，第3天下床活动，目前生命体征平稳，切口敷料干燥，未见明显渗血渗液，患者主诉切口周围轻微疼痛，VAS评分3分。

三、切口护理评估

（一）切口外观

颜色：切口周围皮肤呈淡红色，无明显红肿、青紫或瘀斑。

肿胀：切口周围组织轻度肿胀，触之柔软，无张力性水肿。

渗液：敷料干燥，未见血性、脓性或浆液性渗液。

缝线：切口缝合整齐，缝线无松动、脱落，针脚间距均匀。

（二）切口愈合情况

愈合阶段：处于炎症消退期，切口边缘开始有肉芽组织生长。

有无感染迹象：

体温：36.8℃，无发热。

局部皮温：切口周围皮温正常，无明显升高。

疼痛：患者主诉疼痛较前减轻，无刺痛或跳痛。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L