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综合医院康复医学科病历质量现状调查和建议

卫生部历来重视病历书写，全国有统一的病历书写规范（《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)），并在2010年初重新颁布修订(卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号,以下简称《规范》)。专科性特别强的学科在卫生部及本规范要求的框架下由本级学会统一制定专科病历书写规范，再由政府部门颁布统一执行（如广东省卫生厅2010年10月再版病历书写规范）。

《医疗事故处理条例》，《反侵权责任法》的相继颁布和实施，公民自我保护意识和法制观念的不断提高，更加引起卫生行政部门对病历这一具有法律效力的文书的高度重视，但是，在全国各地二、三级综合医院的康复医学科，病历书写却缺乏统一的专科模式，在病史的描述，诊断的确立，病程记录的书写，医嘱的开出与执行，康复评定的实施和记录，康复护理的执行和记录等方面都有较大差异。产生多种问题的主因是学科迅速发展与学科管理质量规范滞后的矛盾未能妥善解决。笔者曾在不同的康复专业学术年会中多次提出关于统一全国综合医院康复医学科住院病历书写的建议[1]。广东省卫生厅2010年下半年组织的全省二级以上综合医院康复医学科质量评估实施过程中，我们也针对反映康复医学科内涵质量的病历文书进行了检查，同时对全国多个省份的大型综合医院康复医学科的医疗文书进行了调研，发现了诸多问题。有个性，也有共性，如