脑震荡疼痛的护理个案.docVIP

脑震荡后头痛的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：李某，女，32岁，公司职员。

主诉：头部外伤后持续性头痛伴头晕3天。

现病史：患者3天前骑电动车时不慎摔倒，头部撞击地面（未佩戴头盔），当即出现短暂意识丧失（约10秒），清醒后自觉头痛、头晕，伴恶心、未呕吐。伤后2小时至急诊科就诊，头颅CT检查未见明显出血灶及颅骨骨折，诊断为“脑震荡”，予口服布洛芬止痛后回家休息。近3天来，患者头痛无明显缓解，呈双侧颞部搏动性疼痛，VAS评分（视觉模拟评分法）波动于5-7分，活动后加重，平卧休息后略减轻，夜间因头痛影响睡眠（每晚睡眠3-4小时），遂再次就诊并收入院。

既往史：否认高血压、偏头痛、癫痫等慢性病史，无药物过敏史。

查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，颈部无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：复查头颅CT仍未见异常；血常规、肝肾功能、电解质均正常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：

性质：双侧颞部搏动性疼痛，偶伴前额部紧箍感；

诱发因素：起身、走路、咳嗽时疼痛加重；

缓解因素：安静平卧、冷敷额头后疼痛可减轻；

伴随症状：头晕、轻度恶心，无呕吐、视物模糊。

睡眠评估：入睡困难（需1-2小时入睡），易醒（每晚醒2-3次），睡眠质量差，日间疲乏。

饮食