上颚腭裂术后护理查房.docVIP

先天性腭裂修复术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：患儿，男性，2岁，因“发现上腭部裂隙2年”入院。患儿系足月顺产，出生时即被发现上腭部有一纵行裂隙，延伸至悬雍垂，未予特殊处理。现因患儿进食时易呛咳、发音不清，家长为求进一步治疗入院。

术前检查：

体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，体重10kg。神志清楚，精神可，上腭部可见一约2.5cm×1.0cm的裂隙，裂隙边缘黏膜光滑，悬雍垂分裂。心肺腹未见明显异常。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常，胸片未见异常。

手术情况：患儿于入院后第3天在全麻下行“先天性腭裂修复术”，手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

体温：术后6小时内体温波动在36.8℃-37.2℃，6小时后体温逐渐升高，最高达38.2℃，给予物理降温后降至正常。

脉搏：术后脉搏波动在100-120次/分，呼吸20-25次/分，血压正常。

（二）伤口评估

伤口外观：伤口位于上腭部，覆盖有碘仿纱条，局部无明显渗血、渗液，周围黏膜轻度肿胀。

疼痛评估：患儿术后哭闹不安，面部表情痛苦，根据FLACC疼痛评估量表评分4分（中度疼痛）。

（三）呼吸道评估

呼吸情况：呼吸平稳，无明显呼吸困难，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

口腔分泌物：口腔内有少量血性分泌物，已及时清除。

（四）饮食评估

进食情