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老年髋部骨折术后谵妄患者的个案护理

一、个案情况

患者男性，82岁，因“不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限2小时”入院。患者既往有高血压病史15年，长期服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；2型糖尿病病史10年，使用胰岛素皮下注射，血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。患者独居，子女在外地工作，平时生活能自理，但活动量较少。入院后完善相关检查，诊断为“右股骨颈骨折”，于入院后第3天在全麻下行“右侧人工股骨头置换术”。

术后第1天，患者意识清楚，生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管通畅，引流出暗红色血性液体约150ml。术后第2天夜间，患者突然出现烦躁不安、胡言乱语，试图拔除身上的各种管道，不认人，说看到房间里有很多陌生人。护士立即通知医生，医生考虑为术后谵妄。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压156/92mmHg。

疼痛评估：患者主诉右髋部疼痛，疼痛评分6分（数字评分法）。

睡眠评估：患者近2天睡眠质量差，夜间易醒，总睡眠时间不足4小时。

营养评估：患者术前体重52kg，身高165cm，BMI为19.1，属于轻度营养不良。术后进食量少，食欲差。

实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；血糖8.9mmol/L；电解质示血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L。

（二）心理社会评估

认知功能：患者术前认知功能正常，术后出现定向力障碍、注意力不集中、记忆力下降。

情绪状态：患者烦躁不安、焦虑、恐惧，对治疗和护理不配合。

社会支持：患者子女在外地，目前由护工照顾，家属对患者的病情较为担心，但因距离较远，无法及时陪伴。

三、护理问题

急性意识障碍：与术后谵妄有关。

有受伤的危险：与患者烦躁不安、试图拔除管道有关。

疼痛：与手术创伤有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、环境改变、谵妄有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲差、进食量少有关。

焦虑：与病情变化、对治疗和护理不了解有关。

四、护理目标

患者谵妄症状在3-5天内得到控制，意识恢复清楚。

患者在住院期间不发生受伤事件，管道保持通畅。

患者疼痛评分降至3分以下。

患者睡眠质量改善，总睡眠时间达到6-8小时。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加。

患者焦虑情绪减轻，能够配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）急性意识障碍的护理

环境管理：保持病房安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激。减少不必要的人员探视，避免在患者面前讨论病情。

安全防护：使用床栏，防止患者坠床。将患者的各种管道妥善固定，避免扭曲、受压、脱落。必要时使用约束带，但需注意约束带的松紧度，避免影响血液循环，并定期观察约束部位的皮肤情况。

定向力训练：每天多次向患者介绍自己、告知患者当前的时间、地点、事件，帮助患者恢复定向力。可以在病房内放置时钟、日历，让患者随时看到。

沟通交流：与患者沟通时，语速要慢，语调要温和，使用简单易懂的语言。鼓励患者表达自己的感受和需求，耐心倾听患者的诉说。

药物治疗：遵医嘱给予抗谵妄药物，如氟哌啶醇、奥氮平等。密切观察药物的疗效和不良反应，如嗜睡、低血压、锥体外系反应等。

（二）有受伤危险的护理

加强巡视：护士每15-30分钟巡视一次患者，密切观察患者的病情变化和行为举止。

移除危险物品：将病房内的尖锐物品、热水瓶等危险物品移除，避免患者接触。

协助生活护理：帮助患者完成进食、洗漱、翻身等生活护理，避免患者自行活动时发生意外。

家属教育：向家属讲解谵妄患者的护理要点和注意事项，指导家属正确照顾患者，避免患者受伤。

（三）疼痛的护理

疼痛评估：定期评估患者的疼痛程度，使用数字评分法或面部表情评分法，及时调整疼痛护理措施。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等。注意观察药物的疗效和不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。

非药物止痛：可以采用冷敷、热敷、按摩、音乐疗法等非药物止痛方法，缓解患者的疼痛。

体位护理：协助患者采取舒适的体位，避免压迫伤口，减轻疼痛。

（四）睡眠形态紊乱的护理

睡眠环境改善：保持病房安静、舒适，温度适宜，光线柔和。避免在患者睡眠时进行治疗和护理操作。

睡眠习惯培养：帮助患者建立规律的睡眠习惯，每天定时上床睡觉和起床。睡前可以给予患者温水泡脚、听轻音乐等，促进睡眠。

药物辅助睡眠：如果患者睡眠质量差，可以遵医嘱给予镇静催眠药物，如唑吡坦、佐匹克隆等。注意观察药物的疗效和不良反应。

（五）营养失调的护理

饮食指导：根据患者的病情和营养状况，制定合理的饮食计划。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。

营养支持：如果患者进食量少，无法满足机体的营养需求，可以遵医嘱给予肠内营养或肠外营养支持。

食欲促进