心脾两虚护理个案.docVIP

心脾两虚型失眠合并贫血患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张女士

年龄：45岁

职业：中学语文教师

主诉：反复失眠1年余，伴乏力、心悸加重1个月。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

中医诊断：不寐（心脾两虚证）；虚劳（气血两虚证）

西医诊断：失眠障碍；缺铁性贫血（轻度）

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月25日

二、主要症状与体征

1.核心症状

睡眠障碍：入睡困难（需1-2小时入睡），夜间易醒（3-4次/夜），多梦（多为工作或家庭琐事相关），晨起疲乏，日间注意力不集中，影响教学工作。

气血亏虚表现：面色萎黄，口唇淡白，头晕眼花（久站或劳累后加重），心悸（夜间安静时明显），手足麻木，月经量少、色淡（近3个月月经周期延长至40天）。

脾胃功能失调：食欲不振，食后腹胀，大便稀溏（每日1-2次），舌淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

2.辅助检查

血常规：血红蛋白（Hb）92g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞计数（RBC）3.2×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），提示轻度缺铁性贫血。

睡眠监测：睡眠潜伏期延长（约45分钟），睡眠效率65%（正常≥85%），浅睡眠占比70%，深睡眠占比15%（正常≥20%）。

三、护理评估

1.生理层面

失眠与贫血相互影响：贫血导致脑组织供氧不足，加重失眠；长期