脑梗塞的护理治疗个案.docVIP

脑梗塞患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月5日

住院天数：21天

联系电话：家属提供（略）

过敏史：无食物、药物过敏史

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制；2型糖尿病史8年，使用胰岛素皮下注射治疗，血糖控制尚可。

家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

二、病情摘要

患者于2025年10月15日晨起时突发右侧肢体无力，伴言语不清，家属发现后立即拨打120送至我院急诊。急诊行头颅CT检查示：左侧基底节区脑梗塞。随即收入神经内科病房。入院时患者神志清楚，精神萎靡，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，NIHSS评分12分。给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经、控制血压血糖等对症治疗。住院期间患者出现右侧肢体肌张力增高、吞咽困难、肺部感染等并发症，经积极治疗和护理后病情好转，于2025年11月5日出院。

三、护理评估

（一）生理评估

神经系统：患者神志清楚，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力0级，肌张力增高，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。

呼吸系统：患者入院时呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。住院第5天出现咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出，双