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颅内血肿患者的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：右侧硬膜外血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，每日约20支；偶有饮酒，否认其他不良嗜好。

二、病情评估

（一）现病史

患者于入院前4小时因骑电动车摔倒撞击右侧头部，当即出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐2次（为胃内容物，非喷射性），无意识障碍及肢体抽搐。家属送至我院急诊，行头颅CT检查示：右侧颞顶部硬膜外血肿（量约35ml），右侧颞骨线性骨折，脑中线结构向左移位约0.5cm。急诊以“颅内血肿”收入神经外科病房。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（高于平日基础血压130/80mmHg）。

意识状态：神志清楚，GCS评分14分（睁眼反应4分，语言反应5分，运动反应5分），对答切题，定向力正常。

神经系统体征：右侧颞顶部头皮肿胀，压痛明显；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出；颈软，无抵抗。

其他：心肺腹查体未见明显异常。

（三）辅助检查

头颅CT（2025-10-15）：右侧颞顶部颅骨内板下可见梭形高密度影，边界清晰，范围约5.2cm×3.8cm×2.5cm，脑实质受压，中线结构左移约0.5cm；右侧颞骨可见线性透亮影，未见明显移位。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均未见明显异常；血糖5.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钾4.2mmol/L。

三、护理问题

基于患者病情及评估结果，确立以下护理问题：

急性意识障碍风险：与颅内血肿压迫脑组织、颅内压增高有关。

头痛：与血肿刺激脑膜、颅内压增高有关。

有受伤的风险：与头晕、体位性低血压或突发意识障碍有关。

知识缺乏：缺乏颅内血肿相关治疗、护理及康复知识。

焦虑：与担心疾病预后、手术风险有关（患者及家属对病情严重程度认知不足，存在焦虑情绪）。

四、护理措施

（一）病情监测与颅内压管理

生命体征及意识监测

持续心电监护，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，若病情稳定可逐渐延长至每1-2小时1次。重点观察血压变化，维持收缩压在120-140mmHg，避免血压过高加重脑水肿或过低导致脑灌注不足。

每小时评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射，记录于护理单。若出现GCS评分下降≥2分、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示颅内压增高或脑疝先兆，立即报告医生。

颅内压（ICP）控制

体位管理：抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

呼吸道管理：保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次）。若患者出现呕吐，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物，防止误吸。

用药护理：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），每日3次，以脱水降颅压。用药期间监测尿量及电解质，防止脱水过度或电解质紊乱。同时继续服用硝苯地平控释片30mg，每日1次，控制血压。

（二）症状护理

头痛护理

评估头痛程度（采用数字评分法NRS，0-10分），患者入院时NRS评分为6分。

避免诱发因素：保持病房安静，光线柔和，减少探视；避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等增加颅内压的行为。

遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用药后30分钟评估头痛缓解情况。若NRS评分仍≥4分，报告医生调整用药。

安全护理

加床栏保护，防止坠床；患者下床活动时需家属或护士陪同，避免单独行走。

保持病房地面干燥，清除障碍物，防止滑倒。

指导患者改变体位时动作缓慢，避免突然坐起或站立，预防体位性低血压。

（三）心理护理与健康教育

心理支持

主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释病情、治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪。例如：“您的血肿目前通过药物治疗和密切观察是安全的，只要配合我们控制好血压和情绪，避免再次受伤，恢复会比较顺利。”

鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予情感支持。家属探视时，指导家属多陪伴、鼓励患者，增强其治疗信心。

健康教育

疾病知识：讲解颅内血肿的病因、症状及可能的并发症（如脑疝、感染等），告知患者及家属需密切观察的异常表现（如头痛加剧、呕吐频繁、意识模糊等）。

用药指导：告知甘露醇的作用及滴注速度要求，硝苯地平控释片需整片吞服，不可掰开或咀嚼。

饮食与活动：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果），保持大便通畅，避免用力排便；卧床期间可进行四肢主动或被动活动，防止深静脉血