肺心病的临终护理个案.docVIP

慢性肺源性心脏病终末期患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

床号：呼吸内科3床

住院号：2025XXXX

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病（失代偿期）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、心功能Ⅳ级

入院日期：2025年11月15日

护理起止时间：2025年11月15日-2025年12月20日

护理级别：特级护理

二、健康史与病情发展

（一）既往史

患者有40年吸烟史，日均20支，已戒烟10年。确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）15年，长期规律吸入噻托溴铵粉雾剂治疗。高血压病史10年，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。否认药物过敏史。

（二）入院时病情

患者因“反复咳嗽、咳痰、气促15年，加重伴意识模糊3天”入院。入院时体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。患者呈嗜睡状态，球结膜水肿，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音。心率112次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进。双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：动脉血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE+3mmol/L。血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比88%。血生化：肝肾功能基本正常，电解质正常。

影像学检查：胸部CT示慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺散在炎症浸润影，肺动脉增宽，右心增大。

（三）病程进展与临终阶段

入院后，经积极抗感染、无创呼吸机辅助通气、解痉平喘、祛痰、纠正电解质紊乱及营养支持等治疗，患者肺部感染得到一定控制，但呼吸衰竭及心功能不全难以逆转。入院后第10天，患者出现尿量减少，双下肢水肿加重，伴腹胀、纳差。血气分析示PaCO?进一步升高至85mmHg，PaO?维持在55-60mmHg（FiO?40%）。患者意识状态逐渐恶化，由嗜睡转为昏睡，对疼痛刺激有反应，但无法言语交流。

入院后第15天，患者生命体征出现显著波动：血压降至90/60mmHg，心率130次/分，呼吸浅快（35次/分），SpO?持续低于80%（FiO?50%）。家属经与医疗团队充分沟通后，了解到患者病情已进入终末期，进一步的积极抢救措施（如气管插管、有创机械通气）不仅无法逆转病情，反而可能增加患者痛苦。家属最终签署了《拒绝或放弃医学治疗告知书》，选择以临终关怀为主要目标，要求停止有创抢救措施，仅维持基本的生命支持和舒适护理。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸功能：呼吸浅快、费力，三凹征明显，口唇及四肢末梢重度发绀，双肺满布湿啰音。

循环功能：血压偏低且波动大，心率快，四肢湿冷，皮肤花斑，双下肢重度水肿。

意识状态：昏睡状态，对大声呼唤偶有睁眼反应，无法遵嘱动作。

营养与排泄：长期食欲差，消瘦明显（BMI17.2kg/m2）。因水肿及循环差，尿量极少（300ml/24h）。

疼痛与不适：患者虽无法言语表达，但面部表情痛苦，眉头紧锁，被动体位，提示存在明显的呼吸困难、胸闷及全身不适。

（二）心理社会评估

患者：因意识障碍，无法进行有效沟通，但其痛苦的表情和身体反应（如躁动、呻吟）显示其处于极度不适中。

家属：患者配偶及子女均在旁陪护，情绪悲伤、焦虑，对患者的痛苦感到无助和自责。同时，家属之间也存在对“放弃治疗”决定的心理压力和潜在的矛盾。

四、护理诊断与问题

基于上述评估，确定以下主要护理诊断：

气体交换受损：与肺组织弹性减退、气道阻塞、呼吸肌疲劳及呼吸中枢抑制有关。

低效性呼吸型态：与呼吸困难、呼吸浅快、呼吸肌无力有关。

心输出量减少：与右心功能不全、回心血量减少有关。

急性意识障碍：与缺氧和二氧化碳潴留导致的肺性脑病有关。

疼痛与不适：与呼吸困难、组织缺氧、全身水肿有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、消化吸收障碍、能量消耗增加有关。

焦虑（家属）：与担心患者病情、目睹患者痛苦及面临丧失亲人的威胁有关。

悲伤（家属）：与患者即将离世的现实有关。

五、护理目标

在患者生命的最后阶段，护理的核心目标是减轻痛苦、维护尊严、提供支持。具体目标包括：

最大限度地缓解患者呼吸困难、胸闷、疼痛等躯体不适。

维持患者基本的舒适状态，保持身体清洁，预防压疮等并发症。

为患者及家属提供心理支持，帮助家属度过哀伤期。

尊重患者及家属的意愿，维护患者的尊严和权利。

六、护理措施

（一）舒适护理与症状管理

氧疗与呼吸支持：

遵医嘱给予低流量鼻导管吸氧（1-2L/min），维持SpO?在85%-90%左右，避免高浓度氧导致呼吸中枢进一步抑制。

保持呼吸道通畅：每2小时协助翻身、拍背，鼓励并指导家属进行有效咳嗽（若患者能配合），必要时使用吸痰管进行无创