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精神科抑郁病人护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

入院时间：2025年11月20日

主诉：情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍伴自杀观念1个月。

现病史：患者1个月前因工作压力及家庭矛盾出现情绪低落，对以往感兴趣的事物（如绘画、旅行）失去兴趣，睡眠质量差，入睡困难且早醒（凌晨3-4点醒来后难以再次入睡），食欲下降，体重减轻约5kg。近2周出现明显的自杀观念，曾多次在日记中写下“活着没意思”，家属发现后紧急送医。

既往史：无重大躯体疾病史，无精神疾病家族史。

精神检查：意识清晰，定向力完整，接触被动，言语减少，语速缓慢，情绪低落，表情愁苦，存在明显的自责自罪观念（认为自己“拖累了家人”），有自杀观念但无具体计划，无幻觉、妄想等精神病性症状。

辅助检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、头颅CT等均未见明显异常。抑郁自评量表（SDS）评分：75分（重度抑郁）；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分：28分（重度抑郁）。

诊断：重度抑郁发作。

治疗方案：

药物治疗：舍曲林（50mg/d，逐渐加量至150mg/d）联合阿普唑仑（0.4mg/晚，改善睡眠）。

心理治疗：认知行为治疗（CBT），每周1次，每次50分钟。

物理治疗：无抽搐电休克治疗（MECT），每周3次，共6次。

二、护理评估

（一）生理功能评估

睡眠：患者入院初期睡眠障碍明显，入睡困难，平均每晚睡眠时间约3-4小时，早醒后难以再次入睡。经药物调整及睡眠卫生指导后，目前睡眠情况有所改善，平均每晚睡眠时间约5-6小时，但仍存在多梦现象。

饮食：患者食欲差，入院时每日进食量约为平时的1/2，体重持续下降。通过调整饮食结构（提供患者喜爱的食物、少食多餐）及药物干预（舍曲林逐渐起效后食欲有所恢复），目前每日进食量基本恢复正常，体重稳定。

躯体症状：患者存在乏力、周身不适等躯体症状，活动量明显减少，日常生活需他人协助。经治疗后，躯体症状有所减轻，可自行完成洗漱、进食等简单活动。

（二）心理功能评估

情绪状态：患者情绪低落，缺乏愉悦感，对未来感到悲观失望。通过心理治疗及家属支持，患者情绪有所缓解，偶尔能主动与医护人员交流，但仍存在明显的自责自罪观念。

认知功能：患者注意力不集中，记忆力下降，思维迟缓。在进行简单的认知训练（如数字记忆、拼图游戏）时，表现出明显的困难，但随着治疗的进展，认知功能逐渐改善。

自杀风险：患者入院时存在强烈的自杀观念，属于高风险人群。通过密切观察、安全防护措施（如移除病房内危险物品、24小时专人陪护）及心理干预，目前自杀观念有所减弱，但仍需持续关注。

（三）社会功能评估

家庭支持系统：患者家属对其病情较为重视，能够积极配合治疗，但存在过度保护的倾向（如不让患者做任何家务）。医护人员已对家属进行健康教育，指导其给予患者适当的支持和鼓励，而非过度包办。

社会支持系统：患者病前人际关系良好，但患病后与朋友的联系明显减少。医护人员鼓励患者主动与朋友沟通，重建社会支持网络。

三、护理问题及护理措施

（一）自杀风险：与情绪低落、自责自罪观念有关

护理措施：

密切观察：将患者安置在重点监护病房，24小时专人陪护，密切观察患者的情绪变化、言语及行为表现，尤其是在凌晨、夜间等自杀高发时段。

安全防护：移除病房内的危险物品（如刀、剪、绳索、玻璃制品等），锁好门窗，防止患者外出。患者使用的药物需由护士统一管理，每次服药后检查口腔，确保药物服下。

心理干预：与患者建立良好的护患关系，鼓励其表达内心的感受和想法。运用倾听、共情等沟通技巧，帮助患者缓解负面情绪。同时，向患者讲解自杀的危害性，引导其树立正确的生命观。

家属教育：指导家属如何识别患者的自杀先兆（如情绪突然好转、向他人告别、整理物品等），并告知其一旦发现异常应及时通知医护人员。

（二）睡眠形态紊乱：与情绪低落、精神压力大有关

护理措施：

睡眠卫生指导：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房内光线柔和、温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，如规律作息、睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈运动。

药物干预：遵医嘱给予阿普唑仑改善睡眠，观察药物的疗效及不良反应（如嗜睡、头晕等）。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，帮助其缓解精神压力，促进睡眠。

（三）营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能下降有关

护理措施：

饮食指导：根据患者的口味和喜好，制定个性化的饮食计划，提供高热量、高蛋白、易消化的食物（如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等）。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。

营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况的改善情况。

药物干预：遵医嘱给予促进胃肠动力的药物（如多潘立酮），改善患者的消化吸收功能。

（四）社交孤立：与情绪低落、自我封闭有关