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急性脑梗塞溶栓术后护理个案

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者于入院前2小时无明显诱因出现右侧肢体无力，无法站立行走，伴言语含糊，家属急送我院急诊。急诊头颅CT未见明显出血灶，考虑急性脑梗塞，符合溶栓指征，遂立即行阿替普酶静脉溶栓治疗。溶栓过程顺利，术后收入神经内科监护病房。

患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖药治疗，血糖波动较大。否认冠心病、房颤等病史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神经系统查体：神志清楚，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者右侧肢体肌力2级，言语含糊，存在运动和语言功能障碍。需密切观察意识、瞳孔、肌力变化，警惕病情进展。

循环系统功能：患者血压偏高，溶栓后需严格控制血压，避免出血风险。同时监测心率、心律，防止心律失常。

呼吸系统功能：患者意识清楚，呼吸平稳，但需预防肺部感染，尤其是长期卧床可能导致的坠积性肺炎。

消化系统功能：患者无恶心、呕吐等症状，但需关注溶栓后应激性溃疡的发生，监测有无黑便、呕血等情况。

泌尿系统功能：患者无尿潴留或尿失禁，但需鼓励多饮水，预防泌尿系统感染。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体和语言功能障碍，心理压力较大，表现出焦虑、恐惧情绪。家属对疾病预后担忧，缺乏相关护理知识。需关注患者及家属的心理状态，提供心理支持和健康指导。

（三）风险评估

出血风险：溶栓治疗后最主要的并发症是出血，包括颅内出血和全身其他部位出血。需密切观察皮肤黏膜、牙龈、鼻腔有无出血，有无头痛、呕吐、意识改变等颅内出血征象。

再灌注损伤风险：溶栓后缺血脑组织再灌注可能导致脑水肿、颅内压升高。需监测颅内压，观察有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等表现。

感染风险：患者长期卧床，免疫力下降，易发生肺部感染、泌尿系统感染等。

深静脉血栓形成风险：患者右侧肢体活动障碍，血流缓慢，易形成深静脉血栓。需评估下肢肿胀、疼痛情况，监测D-二聚体等指标。

三、护理诊断

躯体活动障碍：与脑梗塞导致右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗塞导致语言中枢受损有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活能力下降有关。

有出血的风险：与溶栓药物的使用有关。

有感染的风险：与长期卧床、免疫力下降有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑梗塞溶栓术后护理知识不了解有关。

四、护理计划与实施

（一）病情观察与监测

神经系统监测：每1小时评估意识、瞳孔、肌力、NIHSS评分，记录病情变化。若患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大、肌力下降等情况，立即报告医生处理。

生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量血压、心率、呼吸，严格控制血压在140/90mmHg以下。若血压过高，遵医嘱使用降压药物，避免血压骤降。

出血监测：密切观察皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈、鼻腔有无出血，呕吐物、排泄物颜色。监测凝血功能、血常规，若出现颅内出血征象（如剧烈头痛、呕吐、意识改变），立即行头颅CT检查，并配合医生抢救。

其他并发症监测：观察有无发热、咳嗽、咳痰等肺部感染症状，有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状，有无下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓表现。

（二）体位与活动护理

体位护理：患者卧床期间，保持患肢良肢位摆放，预防关节挛缩。仰卧位时，右侧肩关节外展90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；右侧髋关节伸直，膝关节微屈，踝关节背伸。健侧卧位时，右侧上肢前伸，肘关节伸直，手指伸展；右侧下肢屈髋屈膝，踝关节背伸。患侧卧位时，右侧肩关节前伸，肘关节伸直，手指伸展；右侧髋关节伸直，膝关节微屈，踝关节背伸。每2小时翻身一次，避免压疮。

早期康复训练：在病情稳定后（一般溶栓后24小时），指导患者进行早期康复训练。包括肢体被动运动（如关节屈伸、旋转）、主动运动（如床上坐起、翻身）、语言训练（如发音练习、单词、句子训练）等。康复训练需循序渐进，避免过度劳累。

（三）用药护理

溶栓药物：阿替普酶静脉溶栓后，需观察有无过敏反应，如皮疹、瘙痒等。同时严格控制输液速度，确保药物在规定时间内输注完毕。

抗血小板药物：溶栓24小时后，遵医嘱给予阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物，预防血栓再次形成。用药期间观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血等。

降压药物：根据患者血压情况，遵医嘱使用降压药物，如硝苯地平、卡托普利等。监测血压变化，避免血压过低导致脑灌注不足。

降糖药物：患者有糖尿病病史，需继续使用降糖药物，监测血糖变化，避免血糖过高或过低。

（四）饮食护理

饮食原则：给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、豆制品等。避免辛