关于有温度的护理个案.docVIP

一例晚期肺癌患者的“有温度”个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

诊断：右肺腺癌IV期（伴骨转移、脑转移）

入院时间：2025年3月15日

主诉：反复咳嗽、胸痛伴乏力1月余，加重3天。

既往史：高血压病史10年，规律服用降压药；无糖尿病、冠心病史。

社会支持：配偶健在，育有1子1女，子女均在外地工作，定期电话联系。

二、护理评估

（一）生理评估

症状体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，右侧胸背部持续性钝痛（NRS评分6分），咳嗽时加重；夜间咳嗽频繁，影响睡眠；食欲差，近1月体重下降5kg；双下肢轻度水肿，活动耐力差，需卧床休息。

实验室检查：血红蛋白92g/L（轻度贫血），白蛋白30g/L（低蛋白血症），癌胚抗原（CEA）120ng/ml（显著升高）。

影像学检查：胸部CT示右肺上叶占位性病变（大小约5.2cm×4.8cm），右侧胸腔少量积液；全身骨扫描示右侧肋骨、胸椎多发转移灶；头颅MRI示脑内多发转移灶（最大约1.5cm×1.2cm）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者知晓病情后情绪低落，沉默寡言，常独自流泪，对治疗缺乏信心，多次表示“不想拖累家人”。

社会支持：配偶因照顾患者身心疲惫，子女因工作原因无法长期陪伴，患者存在孤独感和被遗弃感。

经济状况：家庭经济条件一般，患者担心