乳腺术后的护理查房.docVIP

乳腺癌改良根治术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息

患者李女士，45岁，已婚，育有1子，因“发现左乳肿块2周”入院。入院查体：左乳外上象限可触及一约2.5cm×2.0cm大小肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。乳腺超声提示：左乳实性占位，BI-RADS4C类。乳腺钼靶检查示：左乳外上象限高密度肿块，伴毛刺征，考虑恶性可能。患者于2025年12月10日在全麻下行左乳癌改良根治术，术后病理提示：左乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小2.3cm×1.8cm，腋窝淋巴结转移（1/15），免疫组化结果：ER（+，80%强阳）、PR（+，70%中阳）、HER-2（-）、Ki-67（25%）。

术后恢复情况

术后第3天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg。左胸壁切口敷料干燥，无渗血渗液，引流管固定通畅，引出淡红色血性液体约30ml/24h。左侧上肢轻度肿胀，活动受限，VAS疼痛评分2分（轻度疼痛），可自行进食、翻身，睡眠良好。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后持续心电监护，生命体征平稳，无发热、心律失常等异常。

切口与引流：左胸壁切口愈合良好，无红肿、渗液，引流管在位，引流液颜色、量正常，符合术后恢复规律。

疼痛管理：患者主诉切口处轻微疼痛，VAS评分2分，未影响睡眠及活动，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬）口服后缓解。

肢体功能：左侧上肢因手术创伤及淋巴清扫，出现轻度肿胀，肩关节活动度受限（前屈90°，外展60°），手指活动正常，末梢血运良好。

营养状况：患者术后食欲良好，每日摄入蛋白质约60g，体重稳定，无营养不良表现。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者对疾病预后存在一定担忧，担心术后复发及肢体功能恢复，情绪略显焦虑，但能积极配合治疗护理。

家庭支持：家属陪伴密切，给予充分情感支持，患者丈夫表示愿意承担术后康复训练的监督责任。

认知水平：患者文化程度为大专，能理解疾病相关知识，但对术后康复训练的具体方法及重要性认识不足。

（三）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，血红蛋白115g/L，血小板220×10?/L，无贫血及感染征象。

生化指标：肝肾功能、电解质正常，白蛋白38g/L，营养状况良好。

胸部CT：未见胸腔积液、肺部感染等并发症。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口及组织损伤有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，舒适感增强。

护理措施：

疼痛评估：采用VAS评分法，每4小时评估1次，记录疼痛部位、性质、程度及缓解情况。

药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，必要时加用氨酚待因片（1片/次），观察药物疗效及不良反应。

非药物干预：

指导患者采取舒适体位，避免压迫切口，如半坐卧位或健侧卧位。

采用分散注意力法，如听音乐、看电视、与家属聊天等，减轻疼痛感知。

切口局部冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3次，缓解肿胀疼痛。

健康教育：告知患者疼痛是术后正常反应，鼓励其主动表达疼痛感受，避免因害怕疼痛而不敢活动。

（二）有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关

护理目标：患者术后无切口感染、肺部感染等并发症。

护理措施：

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日更换1次，观察切口有无红肿、渗液、异味，严格执行无菌操作。

引流管护理：

妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。

每日更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质，如引流液突然增多或出现浑浊，及时报告医生。

引流管拔除指征：引流液量＜50ml/24h，颜色清亮，连续3天，经医生评估后拔除。

预防肺部感染：

指导患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时1次，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液。

协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

预防尿路感染：鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，保持会阴部清洁，避免憋尿。

（三）肢体功能障碍：与手术创伤、淋巴清扫及术后制动有关

护理目标：患者术后2周内左侧上肢肿胀消退，肩关节活动度恢复至正常范围（前屈180°，外展120°）。

护理措施：

早期功能锻炼：

术后1-3天：指导患者进行手指、腕关节活动，如握拳、伸指、腕部屈伸，每次10-15分钟，每日3-4次。

术后4-7天：开始肘关节屈伸练习，用健侧手协助患侧上肢进行屈肘、伸肘动作，每次15-20分钟，每日3次。

术后1-2周：逐渐进行肩关节活动，如前屈、后伸、外展、内收，动作轻柔，避免过度用力，每日2-3次，每次20分钟。

淋巴水肿预防：

抬高左侧上肢，高于心脏水平，促进淋巴回流，减轻肿胀。

避免在左侧上肢进行静脉穿刺、测量血压，防止肢体受压。

指导患者穿宽松衣物，避免佩戴过紧首饰，防止影响血液循环。

康复训练