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腰椎骨折术后患者护理查房记录

一、患者基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

住院号：20250618001

诊断：腰椎压缩性骨折（L1椎体）

手术日期：2025年6月20日

查房日期：2025年6月25日

二、病情概述

患者因“高处坠落致腰部疼痛伴活动受限3小时”入院，入院时腰部疼痛VAS评分8分，腰椎X线片示L1椎体压缩性骨折，压缩程度约50%。完善术前检查后，于6月20日在全麻下行“腰椎后路切开复位内固定术”，手术过程顺利，术后安返病房。术后第5天，患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管已拔除，现可佩戴腰围在床上进行轻微活动。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/85mmHg

（二）伤口情况

伤口位于腰背部正中，长约12cm，敷料干燥无渗血，周围皮肤无红肿、硬结。

伤口疼痛VAS评分：3分（静息时），5分（翻身时）。

（三）神经功能评估

双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好。

患者自述无下肢麻木、无力感。

（四）活动能力

可在协助下佩戴腰围翻身，翻身时需轴线翻身。

可在床上坐起，但坐起时间不超过30分钟。

暂未下床活动。

（五）心理状态

患者对术后恢复存在一定焦虑，担心影响日后生活质量。

家属对护理知识掌握不足，存在照护压力。

四、护理问题及措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后伤口疼痛，影响患者休息