手术后第一晚的护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后第一晚护理个案

一、病例基本信息

患者张女士，45岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重1周”入院，诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”。于今日上午9:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，未输血。术后12:30安返病房，神志清楚，生命体征平稳。

二、术后第一晚护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。每30分钟监测一次，至术后2小时生命体征稳定后改为每小时监测一次。

意识状态：患者神志清楚，能正确回答问题，定向力正常。

伤口情况：腹部有4个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后1小时患者诉伤口疼痛，评分为4分；术后3小时疼痛评分为3分；术后6小时疼痛评分为2分。

管道情况：留置尿管一根，尿液清亮，尿量正常，每小时约50-80ml；未留置腹腔引流管。

胃肠道功能：患者术后未排气、排便，无恶心、呕吐等不适。

皮肤情况：皮肤完整，无压疮及其他异常。

（二）心理评估

患者对手术效果表示担忧，担心术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪。

三、术后第一晚护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施

评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时报告医生。

遵