脊柱骨折护理个案.docVIP

胸12椎体压缩性骨折患者的个案护理

一、病例介绍

患者张XX，女，65岁，因“不慎摔倒致腰背部疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日入院。患者2小时前在家中浴室不慎滑倒，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立及行走，遂由家属送至我院急诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。神志清楚，痛苦面容。腰背部肌肉紧张，胸12椎体棘突处压痛、叩击痛明显，脊柱活动受限，双下肢感觉、运动及反射未见明显异常，病理征未引出。

辅助检查：腰椎X线片示“胸12椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/3”；腰椎CT示“胸12椎体骨质连续性中断，未见明显骨块突入椎管”；腰椎MRI示“胸12椎体骨髓水肿，未见脊髓及神经根受压征象”。骨密度检测提示“严重骨质疏松”。

初步诊断：1.胸12椎体压缩性骨折（AO分型：A1型）；2.重度骨质疏松症；3.高血压病2级（中危）。

治疗方案：患者及家属拒绝手术治疗，要求保守治疗。予绝对卧床休息、止痛、抗骨质疏松、改善循环等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉腰背部持续性锐痛，翻身、咳嗽时加剧，疼痛数字评分法（NRS）评分为8分，严重影响睡眠及情绪。

躯体活动障碍：因疼痛及骨折，患者无法自主翻身、坐起及站立，需完全依赖他人协助。

营养状况：患者食欲欠佳，饮食以清淡为主，蛋白质及钙摄入不足。

皮肤状况：入院时皮肤完整，无压疮。但由于绝对卧床，骶尾部、足跟等部位存在压疮风险。

排泄功能：入院后因卧床、活动减少及疼痛影响，出现排便困难，有便秘倾向。

循环与呼吸：双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。呼吸平稳，但长期卧床有发生坠积性肺炎的风险。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发骨折、疼痛及生活自理能力丧失，表现出明显的焦虑、烦躁情绪，对预后表示担忧。

社会支持：患者子女均在外地工作，主要由老伴照顾。老伴年事已高，精力有限，对护理患者感到力不从心。

认知水平：患者及家属对骨质疏松症及骨折后的自我护理知识缺乏了解，对长期卧床的并发症认识不足。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与椎体骨折、肌肉痉挛有关。

躯体活动障碍：与骨折、疼痛、医嘱卧床有关。

焦虑：与疼痛、担心预后及生活自理能力下降有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限、营养不良有关。

便秘：与长期卧床、活动减少、饮食结构不合理、排便习惯改变有关。

知识缺乏：缺乏骨质疏松症防治及骨折后康复护理相关知识。

有受伤的危险：与骨质疏松、下肢肌力减退、平衡能力下降有关。

（二）护理目标

患者疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下，能安静休息。

患者卧床期间舒适，无压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症发生。

患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握骨质疏松症防治及骨折后康复护理知识，能正确进行功能锻炼。

患者住院期间营养状况改善，排便规律，无便秘发生。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱按时给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）及弱阿片类药物（如曲马多缓释片），并观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。

非药物镇痛：

体位护理：指导并协助患者采取轴线翻身法，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免脊柱扭曲。可在患者腰背部、膝下垫软枕，以减轻椎体压力，缓解疼痛。

物理治疗：遵医嘱予低频脉冲电治疗、磁热疗法等物理因子治疗，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，转移注意力，减轻疼痛感知。

冷敷/热敷：急性期（72小时内）可予冷敷减轻局部水肿和疼痛；急性期过后可予热敷促进血液循环。

疼痛评估：每班评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，动态调整镇痛方案。

（二）体位与活动管理

绝对卧床：向患者及家属强调绝对卧床休息的重要性，告知其随意活动可能导致骨折加重或移位。卧床期间，床尾可适当抬高15-30°，利用体重形成与骨折压缩方向相反的力，有助于骨折复位。

正确翻身：指导家属掌握轴线翻身技术：翻身时，至少需要2人协作，一人固定患者肩部和髋部，另一人固定腰部和下肢，使患者头、颈、躯干保持在同一水平线上，同步翻转，避免脊柱旋转。翻身后，在背部及两腿之间垫软枕支撑。

床上功能锻炼：在疼痛缓解后（通常在伤后1-2周），指导患者进行腰背肌功能锻炼，以增强腰背肌力量，维持脊柱稳定性，预防肌肉萎缩。

早期（伤后1-2周）：

踝泵运动：指导患者主动、缓慢地进行踝关节的背伸和跖屈运动，每个动作保持5秒，每组10-15次，每日3-4组，预防下肢深静脉血栓。

股四头肌等长收缩：指导患者仰卧位，膝关节伸直，主动收缩大腿肌肉，保持5秒后放