腰臀疼痛的护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：45岁

职业：办公室行政主管

住院号：2025061801

入院日期：2025年6月18日

出院日期：2025年6月28日

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）、坐骨神经痛

二、主诉与现病史

主诉：反复腰臀部疼痛伴右下肢放射痛1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现腰臀部酸痛，久坐或久站后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因连续加班伏案工作后症状明显加重，腰臀部疼痛剧烈，向右下肢后侧放射至足跟，呈电击样、烧灼样疼痛，咳嗽、打喷嚏时加剧，无法正常行走及弯腰，夜间因疼痛难以入眠。自行外敷止痛膏药及口服布洛芬效果不佳，遂来我院就诊。门诊行腰椎MRI检查提示：L4/5椎间盘向左后方突出约5mm，压迫硬膜囊及左侧神经根。为进一步治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。

三、既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史：长期从事办公室工作，每日伏案工作时间超过8小时，坐姿习惯不良（常弯腰驼背），缺乏体育锻炼。喜食辛辣刺激食物，每日饮水量约800ml。睡眠质量一般，每日约6小时。

四、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。

疼