脑卒中手术后的护理个案.docVIP

脑卒中术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因突发右侧肢体无力伴言语不清4小时入院。头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1天，体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：GCS评分10分（睁眼4分，言语3分，运动3分），烦躁不安，时有谵妄。

神经系统：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

伤口与引流：头部敷料干燥，无渗血渗液；脑室引流管通畅，引流液呈淡血性，量约150ml/24h。

其他：血糖波动在8.5-12.3mmol/L；肺部听诊可闻及散在湿啰音；留置导尿管通畅，尿液澄清。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及手术打击，情绪焦虑、恐惧，担心预后及生活自理能力。家属对疾病认知不足，存在过度担忧。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

意识障碍：与脑水肿、颅内压增高有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体偏瘫有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关。

有感染的危险：与手术创伤、留置导管有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后