叶秀微创手术后的护理个案.docVIP

叶秀腹腔镜胆囊切除术后护理个案

一、病例概况

患者叶秀，女性，45岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。入院诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”，于2025年12月10日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后6小时内每30分钟监测一次，血压波动在110-130/70-85mmHg，心率70-85次/分，呼吸18-22次/分，体温36.5-37.2℃，血氧饱和度98%-100%。

伤口情况：腹部有4个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，术后2小时疼痛评分为4分（中度疼痛），主要集中在右上腹及肩部。

管道情况：留置尿管一根，尿液清亮，量约800ml/24h；无胃肠减压管。

饮食与排泄：术后禁食禁水，肛门未排气。

（二）心理社会评估

患者对微创手术效果表示满意，但担心术后恢复及并发症，存在轻度焦虑。家属支持良好，丈夫及女儿轮流陪护。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、二氧化碳气腹刺激有关。

焦虑：与担心术后恢复及并发症有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

潜在并发症：出血、胆漏、感染等。

（二）护理目标

患者疼痛评分降至3分以下。

患者焦虑情