脑卒中常用的护理个案.docVIP

脑卒中患者急性期个案护理报告

一、病例资料

患者张某某，男性，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖药治疗。入院时查体：神志清楚，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分。头颅CT检查提示左侧基底节区脑梗死。

二、护理评估

（一）身体评估

神经系统：患者右侧肢体活动障碍，言语表达困难，存在吞咽功能障碍风险。

循环系统：血压165/95mmHg，心率85次/分，心律齐。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统：食欲减退，排便正常。

皮肤状况：皮肤完整，无压疮。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活自理能力下降，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后。家属对疾病认知不足，存在紧张、担忧心理。

三、护理诊断

躯体移动障碍：与脑卒中导致右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑卒中导致语言中枢受损有关。

吞咽功能障碍：与脑卒中导致吞咽反射减弱有关。

焦虑：与疾病导致生活自理能力下降、担心预后有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑卒中疾病知识、康复护理知识了解不足有关。

四、护理目标

患者右侧肢体肌力逐渐恢复，能够独立完成日常活动。

患者语言表达能力逐渐改善，能够进行简单的语言交流。

患者吞咽功能逐渐恢复，能够正常进食，无呛咳发生。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合