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急性胰腺炎外科术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月20日15:00

地点：外科ICU病房

主持人：张护士长（外科ICU护士长，副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小陈

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

诊断：重症急性胰腺炎（SAP）、胰腺坏死组织感染、感染性休克

手术方式：腹腔镜下胰腺坏死组织清除+腹腔引流术

术后时间：术后第3天

二、病例汇报（责任护士：刘护士）

（一）现病史

患者因“持续性上腹痛2天，伴恶心呕吐、发热”入院。入院时体温39.2℃，血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度92%（面罩吸氧5L/min）。实验室检查：血淀粉酶1800U/L（正常95U/L），脂肪酶2100U/L（正常80U/L），白细胞计数18×10?/L，C反应蛋白（CRP）220mg/L，血钙1.7mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L）。腹部CT提示：胰腺广泛水肿、坏死，胰周渗出明显，腹腔积液。入院后予禁食水、胃肠减压、抗感染（亚胺培南西司他丁钠）、抑酶（生长抑素）、液体复苏等治疗，但患者感染性休克持续加重，遂于入院后48小时行手术治疗。

（二）术后病情（截至查房时）

生命体征：体温38.5℃，血压110/70mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），心率105次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度98%（经鼻高流量氧疗，氧浓度40%）。

管道情况：

胃肠减压管：引出墨绿色胃液约150ml/日，通畅。

腹腔引流管（2根）：左侧引流管引出淡血性液体约80ml/日，右侧引出浑浊液体约50ml/日，均通畅，固定良好。

中心静脉导管（右颈内静脉）：用于输液、监测CVP（当前CVP8cmH?O）。

导尿管：引出淡黄色尿液约1500ml/日，尿色清亮。

实验室检查（术后第2天）：

血淀粉酶：320U/L，脂肪酶：450U/L；

白细胞计数：12×10?/L，CRP：150mg/L；

血钙：2.0mmol/L，血糖：8.5mmol/L（胰岛素泵入控制）；

肝肾功能：ALT85U/L，AST72U/L，血肌酐110μmol/L。

护理问题：

体液不足风险：与禁食水、腹腔渗出、引流有关；

感染风险：与手术创伤、腹腔引流、免疫抑制有关；

营养失调：低于机体需要量，与高代谢状态、禁食有关；

舒适度改变：与疼痛、管道刺激有关；

知识缺乏：患者及家属对疾病预后、康复护理认知不足。

三、护理评估（张护士长）

（一）重点体征评估

腹部情况：腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱（1次/分）。

皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，口唇干燥，无黄染及出血点。

意识状态：神志清楚，精神萎靡，能简单应答。

（二）护理措施落实情况

管道护理：

胃肠减压管：每日更换引流袋，记录引流量及性质，口腔护理2次/日；

腹腔引流管：保持引流管低于切口平面，挤压引流管2次/日，观察引流液颜色、性状（右侧引流液浑浊，已留取培养）；

中心静脉导管：穿刺点无红肿渗液，每日换药1次，严格无菌操作。

液体管理：

24小时液体入量：2500ml（含晶体液1500ml、胶体液500ml、药物500ml）；

出量：尿液1500ml+胃肠减压150ml+腹腔引流130ml+隐性失水约500ml，总出量约2280ml，出入量基本平衡。

营养支持：

术后第2天开始经中心静脉行肠外营养（TPN），输注脂肪乳、氨基酸、葡萄糖及电解质，每日热卡约1800kcal。

疼痛护理：

予静脉镇痛泵（芬太尼+氟哌利多）持续输注，疼痛评分（NRS）：3分（轻度疼痛）。

四、护理问题讨论与措施优化

（一）核心护理问题：感染控制

李主管护师：患者术后仍有低热，右侧腹腔引流液浑浊，需警惕腹腔感染加重。建议：

严格执行无菌操作，尤其是腹腔引流管换药时，避免逆行感染；

动态监测体温、血常规、CRP及引流液培养结果，根据药敏调整抗生素；

保持腹腔引流管通畅，必要时遵医嘱用生理盐水低压冲洗（每次≤20ml）。

张护士长补充：患者术后处于高代谢状态，免疫功能低下，还需加强口腔护理（用氯己定漱口液）和皮肤护理（每2小时翻身，预防压疮），减少感染源。

（二）营养支持调整

王护师：患者肠鸣音弱，提示胃肠功能未完全恢复，但长期TPN易导致肠黏膜萎缩。建议：

术后第4天开始尝试肠内营养（EN），先予少量温开水经胃管注入（20ml/2h），观察有无腹胀、呕吐；

若耐受良好，逐渐过渡到肠内营养制剂（如短肽型制剂），初始速度20ml/h，根据耐受情况调整；

肠内营养期间监测胃残余量（每4小时抽吸1次，若100ml暂停输注）。

张护士长：同意。肠内营养可维护肠道屏障功能，降低感染风险，但需循序渐进，避免加重胃肠负担。

（三）疼痛与舒适度管理

实习护士小陈：患者