危重患者护理整改个案.docVIP

一例重症肺炎合并多器官功能障碍患者的护理整改个案

一、病例基本情况

患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史15年，高血压病史10年，规律服用降压药物，血压控制尚可。入院时体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸35次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。血气分析提示：pH7.21，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，乳酸4.5mmol/L。胸部CT示双肺弥漫性渗出性病变，符合重症肺炎表现。入院诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病3级（很高危）。

二、护理问题与评估

（一）现存护理问题

气体交换受损：与肺部感染导致肺泡通气/血流比例失调、肺顺应性降低有关。患者呼吸急促，SpO?持续偏低，需高浓度吸氧维持。

组织灌注不足：与感染性休克导致有效循环血量减少有关。患者血压偏低，乳酸升高，四肢湿冷，皮肤花斑。

体温过高：与肺部严重感染有关。患者持续高热，体温波动在38.5℃-39.5℃。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良、水肿有关。患者BMI18.2kg/m2，存在低蛋白血症（白蛋白22g/L）。

焦虑与恐惧：与病情危重、环境陌生有关。患者意识模糊时烦躁不安，清醒时表现出对疾病预后的担忧。

（二）护