腰部术后的护理查房.docVIP

腰部术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月25日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号诊断：腰椎间盘突出症术后（L4-L5节段减压融合内固定术）

手术日期：2025年12月20日

查房主持人：李护士长

参加人员：责任护士王某、实习护士赵某、值班医生陈某

二、患者病情汇报（责任护士王某）

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），肌力4级。腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出，压迫左侧神经根。

（二）术后情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

伤口情况：敷料干燥，无渗血渗液，引流管已拔除（术后48小时）。

疼痛评估：VAS评分3分，口服塞来昔布胶囊（200mgbid）控制。

活动能力：佩戴腰围可床边坐起，协助下可站立5分钟，未下床行走。

排尿排便：术后留置导尿管已拔除，自主排尿通畅；排便1次（术后第3天），质软。

饮食睡眠：流质饮食过渡至半流质，食欲可；夜间睡眠6-7小时/天。

三、护理问题分析

（一）疼痛管理

问题：术后切口疼痛及神经根水肿导致的下肢放射痛。

原因：手术创伤、局部炎症反应。

护理措施：

遵医嘱使用非甾体抗炎药（NSAIDs）。

指导患者采用放