脚踝手术后护理查房.docVIP

踝关节骨折术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

床号：302-2

住院号：2025041208

诊断：右踝关节三踝骨折（旋后外旋IV型）

手术日期：2025年4月15日

手术方式：右踝关节切开复位内固定术（钢板+螺钉）

查房日期：2025年4月20日

二、病情回顾

患者因“下楼梯时不慎扭伤右踝，当即疼痛、肿胀、活动受限”于2025年4月12日入院。入院时查体：右踝明显肿胀，局部青紫，压痛（+），踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。X线及CT检查示：右内踝、外踝及后踝骨折，骨折断端移位明显。完善术前检查及准备后，于4月15日在腰硬联合麻醉下行右踝关节切开复位内固定术，手术顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

（二）伤口及引流情况

伤口：右踝外侧可见一长约8cm手术切口，敷料清洁干燥，无渗血渗液，局部无红肿热痛。

引流：术后留置负压引流管一根，引流通畅，引流液呈淡红色，量约50ml（术后24小时）。

（三）患肢情况

肿胀：右踝及足背中度肿胀，皮肤张力较高，皮温略高于健侧。

感觉：右足感觉正常，无麻木、刺痛感。

运动：右踝关节因疼痛及固定无法主动活动，足趾可轻微活动。

血运：足背动脉搏动良好，足趾毛细血管充盈时间正常（2秒），皮肤颜色红润。

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