脑梗手术后护理个案.docVIP

急性缺血性脑卒中（脑梗）术后综合护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年X月X日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时

既往史：高血压病史10年（血压控制不佳）、2型糖尿病5年

手术方式：右侧大脑中动脉机械取栓术+支架置入术

术后诊断：急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉闭塞）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能

意识状态：术后GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），嗜睡状态，呼唤可睁眼，简单对答切题。

肢体功能：左侧肢体肌力1级（无法抬离床面），右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

语言功能：运动性失语，仅能发出单音节词（如“啊”“不”）。

生命体征监测

血压：术后持续高血压（160-180/90-100mmHg），予尼莫地平静脉泵入控制。

心率：窦性心律，心率80-95次/分。

血氧饱和度：95%-98%（鼻导管吸氧2L/min）。

并发症风险评估

出血风险：术后使用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷），需密切监测有无颅内出血、消化道出血。

感染风险：留置尿管、深静脉置管，存在尿路感染、导管相关性血流感染风险。

深静脉血栓（DVT）：长期卧床，左侧肢体活动障碍，DVT风险高。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者因突发肢体瘫痪、言语障碍，出现焦虑、抑郁情绪，拒绝配合治疗。