心绞痛护理目标和个案.docVIP

心绞痛个案护理

一、病例资料

患者信息：男性，65岁，退休教师，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。

主诉：近3年来活动后出现胸骨后压榨性疼痛，休息或含服硝酸甘油后缓解。1周前无明显诱因胸痛发作频繁，每日2-3次，持续时间延长至5-10分钟，伴出汗、乏力。

既往史：高血压病史10年（血压最高160/100mmHg，未规律服药），高脂血症5年，吸烟史40年（每日20支）。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置。

诊断：冠心病不稳定型心绞痛；高血压病2级（很高危）；高脂血症。

二、护理目标

（一）近期目标（住院期间）

缓解胸痛症状：24小时内控制心绞痛发作频率＜1次/日，持续时间＜3分钟，疼痛程度降至NRS评分≤2分。

稳定生命体征：血压控制在130/80mmHg以下，心率维持在60-70次/分，避免心律失常。

改善心肌供血：心电图ST-T段恢复正常或明显改善，心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）维持正常水平。

预防并发症：避免急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等严重并发症。

提高患者依从性：患者掌握心绞痛诱因、用药方法及急救措施，戒烟并接受低盐低脂饮食。

（二）远期目标（出院后3-6个月）

控制危险因素：血压、血脂、血糖达标，体重指数（BMI）维持在18.5-23.9kg/m2。

减少心绞痛复发：心绞痛发作频率＜1次/月，无需急诊就医。

提高生活质量：患者可耐受日常活动（如散步、家务），无明显乏力、胸闷症状。

降低心血管事件风险：无心肌梗死、脑卒中、猝死等事件发生。

三、护理措施

（一）病情观察与监测

胸痛评估：使用NRS疼痛数字评分法（0-10分）评估疼痛程度，记录发作时间、诱因、部位、性质、缓解方式及伴随症状（如出汗、恶心、呼吸困难）。每小时监测1次，发作时立即报告医生。

生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量血压、心率、呼吸，重点观察ST-T段变化及心律失常（如室性早搏、房颤）。

实验室指标监测：每日复查心肌酶谱、凝血功能、电解质，每周监测血脂、肝肾功能，及时发现心肌损伤或药物不良反应。

出入量管理：记录24小时出入量，控制液体入量＜1500ml/日，避免心脏负荷过重。

（二）疼痛护理

休息与体位：发作时立即卧床休息，取半卧位或端坐位，减少心肌耗氧量。保持环境安静，避免声光刺激。

药物干预：

硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油0.5mg，若3-5分钟未缓解，可重复使用1次，总量不超过1.5mg。静脉滴注硝酸甘油时，从5μg/min开始，根据血压调整剂量（维持收缩压＞90mmHg）。

β受体阻滞剂：口服美托洛尔25mgbid，监测心率（＞55次/分），避免心动过缓。

钙通道阻滞剂：硝苯地平控释片30mgqd，缓解冠脉痉挛，注意监测血压。

氧疗：鼻导管吸氧2-4L/min，维持血氧饱和度＞95%，改善心肌缺氧。

（三）用药护理

药物类别

常用药物

护理要点

抗血小板药

阿司匹林、氯吡格雷

观察有无牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑，定期监测血小板计数。阿司匹林餐后服用以减少胃肠道刺激。

抗凝药

低分子肝素

腹壁皮下注射，避开脐周2cm，轮换注射部位，观察注射部位有无血肿。监测凝血酶原时间（INR）。

调脂药

阿托伐他汀

睡前服用，定期监测肝功能（ALT、AST）及肌酸激酶（CK），警惕横纹肌溶解症（如肌肉酸痛、尿色加深）。

降压药

缬沙坦、氨氯地平

晨起空腹服用，监测血压变化，避免体位性低血压（如起床时缓慢起身）。

（四）饮食与生活方式干预

饮食指导：

低盐低脂饮食：每日食盐＜5g，避免腌制食品、肥肉、动物内脏，增加蔬菜（如芹菜、菠菜）、水果（如苹果、蓝莓）及优质蛋白（如鱼类、鸡胸肉）摄入。

控制体重：BMI＞24kg/m2者，每日热量摄入减少500kcal，每周减重0.5-1kg。

戒烟限酒：严格戒烟，避免二手烟，限制饮酒量＜10g/日（约1两白酒）。

运动指导：

急性期卧床休息，病情稳定后（胸痛缓解48小时）进行床上活动（如翻身、四肢伸展），逐渐过渡到床边站立、室内步行（5-10分钟/次，每日2次）。

出院后坚持有氧运动（如快走、太极拳），每周5次，每次30分钟，心率控制在（220-年龄）×60%-70%。

心理护理：患者因胸痛反复发作产生焦虑，护士每日与患者沟通，讲解疾病预后，鼓励表达情绪，必要时使用放松训练（如深呼吸、听音乐）缓解紧张。

（五）健康教育

疾病知识：发放《心绞痛患者手册》，讲解病因（如动脉粥样硬化）、诱因（劳累、情绪激动、寒冷）及急救措施（胸痛发作时立即休息、含服硝酸甘油、拨打120）。

用药指导：

强调阿司匹林、氯吡格雷需长期服用，不可自行停药，