心血管患儿护理个案.docVIP

先天性心脏病（室间隔缺损）患儿术后护理个案

一、病例介绍

患儿基本信息

患儿姓名：小明（化名），性别：男，年龄：3岁，体重：12kg。

主诉

因“发现心脏杂音2年余，活动后气促1月”入院。

现病史

患儿2年前体检时发现心脏杂音，无明显症状，未予特殊处理。1月前开始出现活动后气促、多汗，偶有喂养困难，生长发育较同龄儿童迟缓（身高85cm，体重12kg，均低于同年龄儿童第10百分位）。

既往史

无特殊疾病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。

入院诊断

先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部，直径约8mm），心功能Ⅱ级。

治疗经过

入院后完善相关检查，于入院第5日行室间隔缺损修补术，手术过程顺利，术后转入心脏重症监护室（CICU）监护治疗，术后第3日转回普通病房，术后第10日康复出院。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估

心血管系统：心率120次/分，呼吸30次/分，血压90/60mmHg，心前区可闻及3/6级收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进。

呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，活动后气促明显。

生长发育：身高、体重均低于同龄儿童，喂养时易疲劳、多汗。

心理社会评估

患儿对医院环境陌生，表现出恐惧、哭闹，依赖家长。

家长对手术风险及术后护理知识缺乏，存在焦虑情绪。

（二）术后评估

CICU监护期（术后0-3日）

生命体征：心率波动于110-130次/分，呼吸25-35次/分，血压85-100/50-65mmHg，体温37.5-38.0℃（低热）。

循环系统：四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒，中心静脉压（CVP）维持在6-8cmH?O。

呼吸系统：术后带气管插管6小时后拔除，给予鼻导管吸氧（2L/min），血氧饱和度（SpO?）维持在95%-98%，双肺呼吸音清。

伤口及引流：胸骨正中切口敷料干燥，纵隔引流管通畅，引流液颜色由鲜红逐渐转为淡红色，24小时引流量约150ml。

普通病房期（术后3-10日）

生命体征：心率100-120次/分，呼吸25-30次/分，血压90-105/60-70mmHg，体温正常。

切口情况：切口愈合良好，无红肿、渗液，术后第7日拆线。

活动能力：术后第3日可在床上活动，术后第5日可下床站立，术后第7日可在病房内缓慢行走。

心理状态：逐渐适应病房环境，情绪稳定，愿意配合治疗护理。

三、护理问题

根据护理评估，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

1.气体交换受损

与手术创伤、肺功能未完全恢复有关

2.心输出量减少

与手术对心脏的影响、血容量不足有关

3.有感染的风险

与手术切口、侵入性操作、机体抵抗力下降有关

4.营养失调：低于机体需要量

与术前喂养困难、术后禁食、消化功能紊乱有关

5.焦虑（家长）

与对手术及术后护理知识缺乏有关

6.知识缺乏（家长）

与对术后康复护理、用药及复查知识不了解有关

四、护理措施

（一）术后循环系统护理

生命体征监测

持续心电监护，每30分钟记录心率、心律、血压、SpO?，平稳后改为每2小时记录1次。

观察患儿面色、末梢循环、毛细血管充盈时间，若出现心率增快（140次/分）、血压下降（80/50mmHg）、末梢发凉等情况，及时报告医生。

血管活性药物护理

术后遵医嘱使用多巴胺、米力农等药物维持心功能，严格控制输液速度（使用输液泵），每小时记录用药剂量及效果。

保持静脉通路通畅，避免药物外渗。

体液平衡管理

准确记录24小时出入量，维持液体负平衡（术后早期），避免加重心脏负担。

每日监测电解质（钾、钠、氯）及肝肾功能，及时纠正电解质紊乱。

（二）呼吸系统护理

氧疗护理

术后给予鼻导管吸氧（2-3L/min），维持SpO?在95%以上，待呼吸平稳、血气分析正常后逐渐停氧。

观察呼吸频率、节律及胸廓起伏情况，若出现呼吸急促、发绀等，及时报告医生。

呼吸道管理

定时翻身、拍背（每2小时1次），指导患儿有效咳嗽、咳痰（对于3岁患儿，可通过鼓励其吹气球、深呼吸等方式促进排痰）。

保持室内空气湿润（湿度50%-60%），避免空气干燥刺激呼吸道。

（三）伤口及引流管护理

切口护理

观察切口有无渗血、红肿、渗液，每日更换敷料1次，严格无菌操作。

指导患儿避免剧烈哭闹、咳嗽，防止切口裂开。

引流管护理

保持纵隔引流管通畅，避免扭曲、受压，定时挤压引流管（每1-2小时1次）。

观察引流液颜色、性质及量，若引流液突然增多（100ml/h）或颜色鲜红，提示可能有活动性出血，及时报告医生。

引流液减少（50ml/24h）、颜色变淡后，遵医嘱拔除引流管。

（四）营养支持护理

饮食指导

术后6小时禁食，待胃肠功能恢复（排气后），先给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质（米汤、牛奶）、半流质（粥、烂面条）饮食。

给予高蛋白、高热量、易消化的食物（如鸡蛋羹、鱼肉泥、蔬菜粥），少量多餐，避免过