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脑梗昏迷病人护理个案

一、病例基本情况

患者男性，68岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”入院。入院时患者呈昏迷状态，GCS评分7分（睁眼反应1分，语言反应2分，运动反应4分），右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT提示左侧基底节区大面积脑梗死。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，未规律服药。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：昏迷，GCS评分7分，对疼痛刺激有轻微反应。

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

神经系统：右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。

呼吸功能：呼吸浅快，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。

循环功能：心率92次/分，律齐，未闻及杂音。

消化功能：肠鸣音减弱，腹部稍胀，无压痛及反跳痛。

泌尿系统：留置导尿管，尿液清亮，24小时尿量约1500ml。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮。

（二）心理社会评估

患者家属对病情担忧，情绪焦虑，对护理知识了解不足。

三、护理诊断

意识障碍：与脑梗死导致脑组织缺血缺氧有关。

清理呼吸道无效：与昏迷导致咳嗽反射减弱、吞咽功能障碍有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽功能障碍、消化吸收功能减弱有关。

有感