双城区术后护理查房.docVIP

双城区某三甲医院普外科术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月20日15:00-15:45

地点：普外科病房302室

主持人：护士长李芳（副主任护师）

参加人员：责任护士张敏（护师）、轮转护士刘畅（护士）、实习护士王悦、值班医生陈明（主治医师）

查房对象：患者王某，女，62岁，床号302-2

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎（腹腔镜胆囊切除术术后第2天）

二、患者病情汇报（责任护士张敏）

（一）一般资料

患者因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院，既往有高血压病史5年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右），无糖尿病、心脏病史，无手术外伤史及药物过敏史。

（二）手术及术后情况

手术时间：2025年12月18日9:00-10:30，全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中出血约20ml，未输血，留置腹腔引流管1根（右肋缘下）、导尿管1根。

术后恢复：

生命体征：术后第1天体温最高37.8℃（低热），今日体温36.8℃；心率78次/分，呼吸18次/分，血压128/76mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：腹部有4个腹腔镜穿刺孔（脐部1cm、剑突下0.5cm、右肋缘下2个0.5cm），敷料干燥，无渗血渗液，穿刺孔周围皮肤无红肿。

引流情况：腹腔引流管引流出淡红色液体，术后第1天约50ml，今日截至查房时约20ml；导尿管引流出淡黄色清亮尿液，今日尿量约800ml（术后已夹闭导尿管，每2小时开放1次）。

饮食与活动：术后6小时禁食禁水，第1天流质饮食（米汤、藕粉），今日改为半流质饮食（粥、烂面条）；术后第1天床上翻身活动，今日可床边站立5分钟，未下床行走。

疼痛评分：采用NRS评分法，术后第1天疼痛评分4分（中度疼痛，需口服布洛芬缓释胶囊），今日疼痛评分2分（轻度疼痛，未用药）。

实验室检查：术后第1天血常规示白细胞11.2×10?/L（轻度升高，考虑术后应激），今日复查白细胞8.5×10?/L（恢复正常）；肝功能、电解质无明显异常。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估（采用Gordon功能性健康型态）

健康感知-健康管理型态：患者对术后饮食、活动知识了解不足，担心活动会导致伤口裂开。

营养-代谢型态：术后进食量少，每日约300ml流质+500ml半流质，体重较术前下降1kg（术前65kg，今日64kg）。

排泄型态：术后未排便（已用开塞露1支，无排便），尿量正常。

活动-运动型态：活动耐力下降，床边站立后出现头晕（血压无明显变化，考虑体位性低血压）。

睡眠-休息型态：夜间因伤口疼痛、引流管牵拉影响睡眠，每日睡眠约5小时。

认知-感知型态：听力、视力正常，对术后注意事项认知部分缺失（如引流管护理、饮食过渡原则）。

（二）主要护理问题及依据

护理问题

依据

知识缺乏

患者询问“什么时候能吃米饭”“引流管什么时候拔”，对术后康复流程不了解

活动耐力下降

床边站立5分钟即感疲劳，体位性头晕

便秘风险

术后禁食时间长、活动少、饮食中膳食纤维不足，未排便

睡眠形态紊乱

夜间疼痛、引流管不适，睡眠时长6小时

四、护理措施及效果评价

（一）已实施的护理措施及效果

疼痛管理：

术后6小时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；

指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛；

效果：疼痛评分从4分降至2分，患者表示“疼痛能忍受”。

引流管护理：

妥善固定腹腔引流管（低于切口10cm）、导尿管（低于膀胱水平），防止牵拉；

每日观察引流液颜色、量、性状，记录引流情况；

效果：引流管无脱落，引流液量逐渐减少，性状正常。

饮食指导：

术后第1天指导患者少量多次饮用流质，避免产气食物（牛奶、豆浆）；

今日指导患者进食半流质，告知“少食多餐，每次100-200ml”；

效果：患者未出现腹胀、呕吐等不适，进食量较昨日增加。

（二）待实施的护理措施（针对未解决的护理问题）

知识缺乏：

采用图文手册+口头讲解的方式，讲解术后饮食过渡原则（流质→半流质→软食→普食，每1-2天过渡1次，无腹胀、腹痛即可推进）、引流管拔除指征（腹腔引流液50ml/日、颜色清亮，术后3-5天拔管；导尿管术后2-3天拔管）；

示范引流管固定方法，告知“活动时用别针将引流袋固定在衣服上，避免牵拉”。

活动耐力下降：

制定渐进式活动计划：今日床边站立10分钟/次，2次/日；明日床边行走5米/次，2次/日；后天病房内行走10米/次，3次/日；

活动前测量血压，活动时有人陪同，防止跌倒；

指导患者进食富含蛋白质的食物（鸡蛋羹、鱼肉泥），增强体力。

便秘风险：

饮食中增加膳食纤维（如蔬菜泥、水果泥），每日饮水1500ml以上；

指导腹部环形按摩（顺时针，每次10分钟，3次/日）；

遵医嘱给予乳果糖口服液10ml口服，每日1次，促进排便。