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脑损伤后的护理个案

一、病例介绍

患者李建国，男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍1小时”于2025年3月10日急诊入院。患者入院时呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧额颞顶叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构向左偏移约0.5cm，环池受压变窄。急诊行“右侧额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

职业为建筑工人，事故发生时未佩戴安全帽。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：术后第1天GCS评分9分（睁眼3分，语言2分，运动4分），烦躁不安，时有躁动。

生命体征：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。

神经系统体征：右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧巴氏征阳性。

专科护理评估：

头部引流管：右侧硬膜下引流管，引流出淡血性液体，量约100ml/日。

气管插管：已拔除，自主呼吸平稳。

管道：留置导尿管，尿液清亮。

皮肤：骶尾部皮肤完整，无压疮。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要经济支柱，对疾病预后担忧，情绪焦虑。家属对病情了解不足，存在恐惧心理。

三、护理诊断与问题

意识障碍：与脑挫裂伤、脑水肿有关。

有受伤的危险：与烦躁不安、躁动有关。

清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱有关。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、吞咽困难有关。

躯体移动障碍：与肢体肌力下降有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、环境陌生有关。

知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。

四、护理计划与实施

（一）维持有效呼吸，保持呼吸道通畅

体位管理：抬高床头15-30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

呼吸道管理：

定时翻身、叩背，每2小时1次，促进痰液排出。

遵医嘱给予雾化吸入，每日2次，稀释痰液。

密切观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，必要时吸痰。

病情观察：观察有无呼吸困难、发绀等缺氧表现。

（二）维持有效的循环功能，控制颅内压

生命体征监测：持续心电监护，每小时监测并记录生命体征，重点观察血压、脉搏、呼吸及意识变化。

颅内压监测：遵医嘱使用脱水剂（如20%甘露醇），快速静脉滴注，记录24小时出入量，维持水电解质平衡。

体位管理：保持头部中立位，避免颈部扭曲，以利于颅内静脉回流。

避免颅内压增高的因素：

保持大便通畅，避免用力排便。

避免剧烈咳嗽、打喷嚏。

保持环境安静，减少刺激。

（三）预防并发症

预防压疮：

使用气垫床，每2小时翻身1次，按摩受压部位。

保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿床单。

预防肺部感染：

鼓励并协助患者深呼吸、有效咳嗽。

加强口腔护理，每日2次。

预防泌尿系统感染：

保持尿道口清洁，每日2次尿道口护理。

定期更换尿袋，观察尿液颜色、性状及量。

预防深静脉血栓：

抬高下肢，促进静脉回流。

遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素）。

病情稳定后，指导患者进行下肢被动活动。

（四）营养支持

营养方式：术后第3天开始鼻饲流质饮食（如肠内营养混悬液），每日5-6次，每次200ml。

营养监测：监测血糖、电解质及肝肾功能，根据结果调整营养方案。

鼻饲护理：

每次鼻饲前检查胃管位置，回抽胃液，观察有无潴留。

鼻饲时抬高床头30-45°，缓慢注入。

鼻饲后保持半卧位30分钟，防止反流。

（五）安全护理

约束管理：对烦躁不安、躁动的患者，适当使用保护性约束，如床栏、约束带，防止坠床或自伤。

环境管理：保持病室安静，光线柔和，减少刺激。

物品管理：将患者常用物品放置在易于取用处。

（六）康复护理

早期康复介入：

肢体功能锻炼：术后第2天开始，协助患者进行肢体被动活动，每日2-3次，每次15-20分钟，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

语言训练：鼓励患者发声，从单音节开始，逐步过渡到简单词语、短句。

康复指导：向家属讲解康复训练的重要性及方法，鼓励家属参与。

（七）心理护理

沟通交流：多与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗护理措施，减轻其焦虑、恐惧心理。

鼓励与支持：鼓励患者树立战胜疾病的信心，肯定其微小进步。

家属支持：指导家属给予患者情感支持，共同参与康复过程。

（八）健康教育

疾病知识：向患者及家属讲解脑损伤的病因、临床表现、治疗及预后。

康复指导：指导患者及家属进行肢体功能锻炼、语言训练的方法及注意事项。

用药指导：讲解药物的作用、副作用及服用方法。

出院指导：

定期复查头颅CT。

坚持康复训练。

注意安全，防止跌倒。

保持情绪稳定，避免劳累。

五、护理效果评价

（一）意识状态

术后第7天，患者意识清醒，GCS评分14分（睁眼4分，语言4分，运动6分），能简单回答问题。

（二）生命体征

体温3