老年骨质疏松症的护理目标及个案.docVIP

老年骨质疏松症个案护理：以一例跌倒致椎体压缩性骨折患者为例

一、病例资料

患者基本信息：李建国，男性，78岁，退休教师。

主诉：因“不慎跌倒后腰背疼痛伴活动受限1天”入院。

现病史：患者1天前在家中浴室滑倒，臀部着地后出现腰背部剧烈疼痛，翻身、站立及行走时疼痛加剧，休息后无明显缓解。无下肢麻木、无力及大小便失禁。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年；偶有饮酒，量少；长期独居，饮食以素食为主，户外活动较少。

家族史：母亲曾因骨质疏松导致髋部骨折。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。身高165cm，体重52kg，BMI19.1kg/m2。腰椎棘突及椎旁肌肉压痛明显，腰椎活动度受限，直腿抬高试验阴性，双下肢感觉、肌力正常，病理征未引出。

辅助检查：

骨密度检测：腰椎L1-L4骨密度T值为-3.2SD，股骨颈T值为-2.8SD，提示严重骨质疏松。

腰椎X线片：腰1椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/3。

实验室检查：血钙2.1mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶85U/L，甲状旁腺激素正常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度为7分（重度疼痛），疼痛主要集中在腰背部，呈持续性胀痛，活动时加重。

躯体活动能力：患者因疼痛无法自主翻身、坐起及行走，日常生活活动能力（ADL）评分25分（重度依赖）。

营养状况：患者BMI偏低，饮食中钙摄入不足（约400mg/d），维生素D缺乏（血清25-羟维生素D水平12ng/ml）。

跌倒风险：采用Morse跌倒风险评估量表评估患者跌倒风险得分为70分（高风险），主要危险因素包括：年龄≥75岁、有跌倒史、骨质疏松、活动受限、环境因素（如浴室地面湿滑）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发骨折导致活动受限，担心预后及生活质量，出现焦虑、抑郁情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑），汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分16分（轻度抑郁）。

社会支持系统：患者长期独居，子女均在外地工作，主要依靠社区志愿者定期探望，社会支持力度较弱。

三、护理诊断

急性疼痛：与椎体压缩性骨折及肌肉痉挛有关。

躯体活动障碍：与疼痛、骨折及骨质疏松有关。

营养失调：低于机体需要量：与钙、维生素D摄入不足及吸收不良有关。

有跌倒的危险：与骨质疏松、活动能力下降及环境因素有关。

焦虑：与疼痛、担心疾病预后及生活能力下降有关。

四、护理目标

（一）短期目标（住院期间）

患者疼痛程度减轻至NRS评分≤3分。

患者能在协助下完成翻身、坐起等基本活动，ADL评分提高至60分以上。

患者掌握骨质疏松饮食及营养补充知识，钙摄入量达到1000-1200mg/d，维生素D摄入量达到800-1200IU/d。

患者住院期间无跌倒等意外事件发生。

患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至14分以下。

（二）长期目标（出院后3-6个月）

患者腰背部疼痛基本消失，能独立完成日常活动。

患者骨密度有所改善，T值较前提高。

患者掌握预防跌倒的方法，出院后无跌倒发生。

患者焦虑、抑郁情绪明显改善，能以积极心态面对疾病。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间放置软枕，以减轻椎体压力，缓解疼痛。

物理镇痛：入院后第2天开始给予患者腰背部冷敷，每次20分钟，每日3次，以减轻局部水肿和疼痛；3天后改为热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

药物镇痛：遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次；同时给予鲑降钙素鼻喷剂50IU，每日1次，通过抑制破骨细胞活性，减轻骨吸收，缓解疼痛。用药期间密切观察患者有无胃肠道不适、面部潮红等不良反应。

疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，根据疼痛评分调整镇痛方案。

（二）躯体活动能力护理

康复训练指导：

急性期（骨折后1-2周）：指导患者进行腰背肌等长收缩训练，如五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，使腰背部离开床面），每次保持5-10秒，重复10-15次，每日3组。同时进行下肢直腿抬高训练，每次抬高30-45度，保持5秒，重复10-15次，每日3组，以预防下肢深静脉血栓形成。

恢复期（骨折后2-4周）：指导患者进行腰背肌等张收缩训练，如三点支撑法（仰卧位，以头、双足为支撑点，使腰背部离开床面）、四点支撑法（仰卧位，以双肘、双足为支撑点，使腰背部离开床面），逐渐增加训练强度和次数。同时指导患者在佩戴腰围的情况下进行坐起、站立及行走训练，初次坐起时床头抬高30度，逐渐增加至90度，每次坐起时间不超过30分钟；站立时需