肩部骨折术后护理查房.docVIP

右肩肱骨近端骨折切开复位内固定术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者，女性，65岁，因“右肩部外伤后疼痛、活动受限2小时”于2025年12月20日入院。患者2小时前在家中不慎摔倒，右手撑地后出现右肩部剧烈疼痛，伴活动受限，无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适，遂由家属送至我院急诊。急诊行右肩部X线检查示：右肱骨近端粉碎性骨折，移位明显。急诊以“右肱骨近端骨折”收入我科。

既往史：患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，qd），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

术前评估：患者入院时神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。右肩部肿胀明显，局部压痛（+），叩击痛（+），右肩关节主动及被动活动均受限，右手感觉、血运正常。完善术前相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等均未见明显异常，心电图示窦性心律，大致正常心电图。

手术情况：患者于2025年12月22日在全麻下行右肱骨近端骨折切开复位内固定术。手术历时120分钟，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，右肩部敷料包扎完好，引流管一根，引流出暗红色血性液体约50ml。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。术后24小时内，每小时监测生命体征1次，均平稳。

伤口及引流情况：右肩部切口敷料干燥，无渗血、渗液。引流管通畅，引流液颜色由暗红色逐渐转为淡红色，术后24小时引流液总量约150ml。

疼痛评分：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后返回病房时疼痛评分为6分，给予静脉注射帕瑞昔布钠40mg后，疼痛评分降至3分。术后第1天，患者诉伤口仍有轻微疼痛，疼痛评分为2-3分。

肢体功能：右上肢给予前臂吊带悬吊于胸前，保持肩关节中立位，避免内收、内旋。右手手指活动自如，感觉、血运正常。

饮食及睡眠：术后6小时患者开始进食流质饮食，无恶心、呕吐等不适，逐渐过渡至半流质饮食。患者夜间睡眠尚可，偶有因伤口疼痛影响睡眠。

（二）心理评估

患者因担心术后恢复情况及肩关节功能，存在轻度焦虑情绪。通过与患者及家属沟通，了解到患者对疾病的认知程度一般，希望能够尽快康复，恢复正常生活。

（三）社会评估

患者家属对患者关心备至，能够积极配合医护人员进行护理。患者家庭经济状况良好，能够承担医疗费用。

三、护理诊断及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛：定时评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的镇痛措施。

药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，如帕瑞昔布钠、塞来昔布等，并观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛。

体位护理：保持患肢正确体位，避免压迫伤口，减轻疼痛。

（二）有感染的风险：与手术切口、引流管有关

护理措施：

严格无菌操作：换药时严格遵守无菌操作原则，保持伤口敷料清洁干燥。

观察伤口情况：密切观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。

保持引流管通畅：妥善固定引流管，避免扭曲、受压、堵塞，观察引流液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。

合理使用抗生素：遵医嘱使用抗生素，预防感染。

（三）知识缺乏：与对疾病及术后康复知识不了解有关

护理措施：

健康教育：向患者及家属讲解疾病的相关知识、手术目的、术后注意事项及康复锻炼方法。

康复指导：根据患者的恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划，并指导患者进行正确的康复锻炼。

心理支持：鼓励患者积极参与康复锻炼，增强信心，缓解焦虑情绪。

（四）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部受压有关

护理措施：

定时翻身：指导患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。

保持皮肤清洁干燥：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的衣物及床单。

使用减压设备：在患者骨隆突处使用减压垫，减轻局部压力。

四、术后康复锻炼指导

（一）术后早期（0-2周）

握拳、伸指练习：指导患者进行右手手指的握拳、伸指练习，每次10-15分钟，每天3-4次，促进手部血液循环，预防手部肌肉萎缩。

腕关节活动练习：指导患者进行腕关节的屈伸、旋转练习，每次10-15分钟，每天3-4次，促进腕关节功能恢复。

肘关节活动练习：指导患者进行肘关节的屈伸练习，每次10-15分钟，每天3-4次，注意避免过度用力。

（二）术后中期（2-6周）

肩关节被动活动练习：在医生的指导下，由家属或医护人员协助患者进行肩关节的被动前屈、后伸、外展、内收练习，每次10-15分钟，每天3-4次，逐渐增加活动范围。

肩关节主动活动练习：患者开始进行肩关节的主动前屈、