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开颅术后伤口护理查房

一、病例汇报

患者，男性，56岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”入院。头颅CT示左侧基底节区脑出血，量约35ml。急诊在全麻下行“左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后返回神经外科ICU。患者术后第3天，意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（E3V4M5），右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。头部切口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流出淡血性液体约50ml/日。体温36.8℃，血压135/85mmHg，心率88次/分。

二、护理评估

（一）伤口局部情况

1.切口外观：头部切口位于左侧颞顶部，长约12cm，缝合整齐，皮肤对合良好。切口周围皮肤无明显红肿、硬结，无皮下积液或血肿。

2.敷料情况：外层敷料干燥、清洁，无渗血、渗液或异味。内层敷料与切口贴合紧密，无松动或卷边。

3.缝合线/钉：使用可吸收缝合线，针脚均匀，无松动、断裂或脱落。局部无脓性分泌物或线头反应。

4.引流管：头部引流管固定妥善，引流袋低于头部水平，引流液颜色由暗红色逐渐转为淡血性，量逐渐减少。

（二）全身状况

1.生命体征：体温波动在36.5℃-37.0℃之间，血压维持在130-145/80-90mmHg，心率75-95次/分，呼吸平稳，SpO?98%-100%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.意识与神经功能：嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单应答，定向力部分障碍。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。

3.营养状况：术后第1天开始肠内营养支持，目前喂养量为500ml/日，耐受良好，无腹胀、腹泻等不适。血清白蛋白35g/L，血红蛋白110g/L。

4.感染指标：血常规示白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%；C反应蛋白（CRP）12mg/L，降钙素原（PCT）0.05ng/ml，均在正常范围内。

（三）潜在风险因素

感染风险：头部伤口为Ⅱ类切口，存在潜在污染风险。患者术后机体抵抗力下降，若护理不当易发生切口感染。

颅内压增高风险：患者去骨瓣减压后，脑组织膨出，若引流不畅或体位不当，可能导致颅内压波动，影响伤口愈合。

营养不良风险：患者术后进食受限，若营养支持不足，可导致蛋白质缺乏，影响切口组织修复。

皮肤完整性受损风险：患者长期卧床，局部皮肤受压，加之头部伤口存在，可能增加压疮发生几率。

三、护理问题与护理措施

（一）有感染的风险

相关因素：手术切口暴露、机体抵抗力下降、引流管留置。

护理措施：

严格无菌操作：换药时戴无菌手套、口罩、帽子，使用无菌换药包。接触伤口前后严格洗手或手消毒。

保持伤口敷料清洁干燥：每日观察敷料情况，若有渗血、渗液及时更换。更换敷料时，由内向外消毒切口周围皮肤，范围至少15cm。

妥善固定引流管：保持引流管通畅，避免扭曲、受压。引流袋每日更换，更换时严格无菌操作，防止逆行感染。

监测感染指标：每日监测体温、血常规、CRP、PCT等，若出现发热、白细胞升高或切口红肿、疼痛加剧，及时报告医生。

合理使用抗生素：遵医嘱使用头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，预防感染。

（二）有颅内压增高的风险

相关因素：脑水肿、引流不畅、体位不当。

护理措施：

体位管理：抬高床头15°-30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。避免头部剧烈晃动或突然改变体位。

控制输液速度：严格控制输液量及速度，每日输液量不超过2000ml，滴速维持在40-60滴/分，防止短时间内输入大量液体导致颅内压升高。

观察意识与瞳孔：每小时观察意识状态、瞳孔大小及对光反射，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，立即报告医生。

遵医嘱用药：给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每8小时1次，脱水降颅压。观察用药后尿量及电解质变化。

（三）营养失调：低于机体需要量

相关因素：术后禁食、消化吸收功能下降。

护理措施：

营养支持方案：术后第1天开始经鼻胃管给予肠内营养乳剂（如瑞素），初始剂量250ml/日，逐渐增加至1500ml/日。若患者耐受良好，可逐步过渡到经口进食。

监测营养指标：每周监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质等，根据结果调整营养方案。

促进消化吸收：给予胃肠动力药（如莫沙必利），促进胃肠蠕动，防止腹胀、便秘。必要时给予益生菌调节肠道菌群。

（四）皮肤完整性受损的风险

相关因素：长期卧床、局部皮肤受压、营养不良。

护理措施：

体位护理：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床或减压床垫，减轻局部压力。

皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，及时更换潮湿衣物。骨隆突处（如骶尾部、足跟）涂抹润肤剂，防止皮肤干燥、皲裂。

营养支持：保证充足的蛋白质、维生素及微量元素摄入，促进皮肤修复。

观察皮肤情况：每日检查全身皮肤，特别是骨隆突处，若出现发红、硬结等压疮早期表现，及时采取减压措施。