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医院术前麻醉知情同意书(3篇)

第一篇

一、患者基本信息

1.姓名：__________

2.性别：____

3.年龄：____岁

4.身高：____cm

5.体重：____kg

6.住院号：__________

7.科室：__________

8.床号：____

9.拟行手术名称：________________________________________

10.拟行麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞□局部浸润□监护下镇静□联合麻醉（请勾选，可复选）

二、术前评估摘要

1.既往史

1.1高血压病史____年，最高血压____mmHg，平日服药：________________________。

1.2糖尿病史____年，空腹血糖最近____mmol/L，糖化血红蛋白____%。

1.3冠心病史：□无□有，具体________________________________________。

1.4脑血管病史：□无□有，具体________________________________________。

1.5哮喘/慢阻肺：□无□有，具体________________________________________。

1.6肝炎、肝硬化：□无□有，具体________________________________________。

1.7肾功能不全：□无□有，肌酐____μmol/L。

1.8既往手术及麻醉次数：____次，最近一次为__________，麻醉方式__________，是否发生并发症________________________________。

2.过敏史

2.1药物：□青霉素□磺胺□碘造影剂□肌松药□局麻药□其他__________。

2.2食物：________________________________________________。

2.3乳胶：□无□有。

3.家族史

3.1恶性高热：□无□有，关系__________。

3.2假性胆碱酯酶缺乏：□无□有，关系__________。

4.体格检查

4.1气道评估：Mallampati分级____，甲颏距离____cm，张口度____cm，颈部活动度□正常□受限。

4.2心功能：NYHA分级____。

4.3肺功能：屏气试验____秒，SpO?____%。

5.实验室及辅助检查

5.1血常规：Hb____g/L，WBC____×10?/L，PLT____×10?/L。

5.2凝血：PT____s，APTT____s，INR____。

5.3生化：ALT____U/L，AST____U/L，TBil____μmol/L，Alb____g/L，Cr____μmol/L。

5.4心电图：________________________________________。

5.5心脏超声：EF____%，室壁运动________________________________。

5.6胸片/CT：________________________________________。

三、麻醉方案及药物选择

1.诱导：丙泊酚____mg+舒芬太尼____μg+罗库溴铵____mg，备选方案________________________________。

2.维持：七氟醚____%+瑞芬太尼____μg·kg?1·min?1，或丙泊酚靶控输注血浆浓度____μg/ml。

3.气道：□气管插管ID____mm□喉罩#____□面罩通气。

4.椎管内：穿刺间隙____，穿刺体位____，用药0.5%罗哌卡因____ml+舒芬太尼____μg。

5.神经阻滞：□臂丛□腰丛□股神经□坐骨神经□其他，超声引导□是□否，局麻药浓度及容量________________________________。

6.术后镇痛：□静脉PCA□硬膜外PCA□多模式，药物配方________________________________。

7.特殊监测：□动脉置管□中心静脉置管□肺动脉导管□TEE□BIS□肌松监测□体温监测。

四、麻醉相关风险与可能并发症

1.一般风险

1.1反流误吸：发生率约0.1%，可致吸入性肺炎、ARDS。

1.2恶心呕吐：发生率20%–30%，高危患者采用三联预防。

1.3喉痉挛、支气管痉挛：发生率0.2%，需紧急处理。

1.4牙齿损伤：松动或缺损，术前已行口腔检查并记录。

1.5声音嘶哑、喉部不适：插管后发生率2%–5%，多数72h内缓解。

1.6术后认知功能障碍：高龄、低教育水平者风险升高。

2.循环系统

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