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痛风截肢手术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

住院号：2025012345

诊断：痛风性关节炎伴右足坏疽；2型糖尿病；高血压3级（极高危）

手术日期：2025年12月20日

手术名称：右小腿截肢术

参加人员：护士长、责任护士、实习护士、管床医生

二、患者病情评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体型肥胖（BMI28.5kg/m2）。术后第8天，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

（二）伤口情况

残端：右小腿残端敷料干燥，无渗血渗液，伤口边缘无红肿、压痛，愈合良好。残端皮肤温度正常，无明显肿胀。

引流：术后第3天拔除引流管，目前无引流装置。

（三）疼痛评估

患者主诉残端偶有轻微疼痛，VAS评分2分，夜间睡眠不受影响。

（四）功能状态

活动能力：可在助行器辅助下短距离行走，步态不稳，需家属协助。

自理能力：Barthel指数评分65分，中度依赖，主要依赖家属协助完成洗澡、穿衣、如厕等活动。

（五）实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L。

生化指标：血糖（空腹）7.8mmol/L，尿酸480μmol/L，肌酐110μmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05。

（六）心理状态

患者情绪稳定，对截肢手术有一定认知，但对未来生活存在担忧，尤其是担心残肢功能恢复和外观影响。

三、护理问题分析

（一）疼痛

原因：手术创伤、残端神经末梢刺激。

表现：残端偶有疼痛，VAS评分2分。

（二）感染风险

原因：手术切口、患者糖尿病史、免疫力下降。

表现：目前伤口无红肿、渗液，但需警惕感染发生。

（三）肢体功能障碍

原因：截肢术后肢体缺失、肌肉萎缩、关节活动受限。

表现：行走步态不稳，自理能力中度依赖。

（四）心理问题

原因：截肢后外观改变、功能受限、对未来生活的担忧。

表现：情绪稳定，但存在焦虑情绪。

（五）高尿酸血症

原因：痛风病史、饮食控制不佳。

表现：尿酸480μmol/L，高于正常范围。

四、护理措施制定与实施

（一）疼痛管理

药物治疗：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日1次。

非药物干预：

指导患者进行残端按摩，每日2次，每次10分钟。

鼓励患者听音乐、看电视等分散注意力，缓解疼痛。

（二）感染预防

伤口护理：

保持伤口敷料清洁干燥，每日观察伤口情况，如有渗液及时更换敷料。

指导患者避免残端受压，防止皮肤破损。

血糖控制：

监测血糖变化，遵医嘱给予胰岛素治疗，将血糖控制在目标范围（空腹血糖7.0mmol/L）。

指导患者合理饮食，控制碳水化合物摄入。

（三）功能康复

运动训练：

指导患者进行残端肌肉收缩训练，每日3次，每次10分钟。

协助患者进行关节活动度训练，包括膝关节、髋关节的屈伸运动，每日2次，每次15分钟。

鼓励患者使用助行器进行行走训练，逐渐增加行走距离和时间。

自理能力训练：

指导患者进行穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动训练，逐步提高自理能力。

提供辅助器具，如改良的餐具、洗漱用品等，方便患者使用。

（四）心理护理

心理支持：

与患者及家属沟通，了解其心理需求，给予情感支持。

鼓励患者表达内心感受，帮助其树立信心，积极面对生活。

健康教育：

向患者及家属介绍截肢术后康复知识，包括残肢护理、功能训练、假肢佩戴等。

邀请康复良好的患者分享经验，增强患者信心。

（五）高尿酸血症管理

饮食指导：

限制高嘌呤食物摄入，如动物内脏、海鲜、啤酒等。

鼓励患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，促进尿酸排泄。

药物治疗：

遵医嘱给予别嘌醇片100mg口服，每日1次，降低尿酸水平。

定期监测尿酸变化，根据结果调整治疗方案。

五、效果评价

（一）疼痛缓解

患者残端疼痛明显减轻，VAS评分降至1分以下，夜间睡眠不受影响。

（二）感染控制

伤口愈合良好，无红肿、渗液，未发生感染。

（三）功能改善

活动能力：患者可独立使用助行器行走，步态较前稳定，行走距离逐渐增加。

自理能力：Barthel指数评分提高至75分，轻度依赖，可独立完成部分日常生活活动。

（四）心理状态

患者情绪稳定，对未来生活充满信心，焦虑情绪明显减轻。

（五）尿酸控制

尿酸水平降至420μmol/L，接近正常范围。

六、下一步护理计划

（一）继续疼痛管理

观察疼痛变化，根据患者情况调整药物剂量。

加强非药物干预措施，如音乐疗法、放松训练等。

（二）强化功能康复

增加运动训练强度和时间，逐步提高患者行走能力和自理能力。

指导患者进行残肢负重训练，为佩戴假肢做准备。

（三）心理支持

定期与患者沟通，了解其心理状态，及时