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危重患者术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月18日15:00

查房地点：外科重症监护室（SICU）3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

住院号：20251123008

诊断：①胃癌根治术后（D2淋巴结清扫）；②感染性休克；③急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；④多器官功能障碍综合征（MODS）；⑤2型糖尿病

手术时间：2025年12月15日09:00-13:30

主查人：李护士长（副主任护师）

参与人员：SICU护士5人、外科住院医师1人、呼吸治疗师1人

二、责任护士病情汇报

（一）现病史与手术经过

患者因“上腹部隐痛伴黑便1月”入院，胃镜活检提示胃窦部低分化腺癌。完善术前检查后，于12月15日在全麻下行胃癌根治术（全胃切除+Roux-en-Y吻合术），术中出血约800ml，输注红细胞4U、血浆400ml。术后转入SICU，予机械通气、抗感染、液体复苏等治疗。术后第1天（12月16日）出现高热（T39.2℃）、血压下降（BP85/50mmHg），血培养提示大肠埃希菌感染，诊断为感染性休克，予去甲肾上腺素维持血压、亚胺培南西司他丁钠抗感染。术后第2天（12月17日）氧合指数降至120mmHg，胸片示双肺弥漫性渗出，诊断为ARDS，调整呼吸机模式为俯卧位通气。

（二）生命体征与监护数据

体温：38.5℃（持续降温毯物理降温）

心率：118次/分（窦性心动过速）

血压：95/60mmHg（去甲肾上腺素0.15μg/kg/min维持）

呼吸：28次/分（呼吸机辅助，模式为PCV，PEEP12cmH?O，FiO?60%）

氧合指数：150mmHg（较昨日提升30mmHg）

中心静脉压（CVP）：8cmH?O

尿量：1.2ml/kg/h（持续导尿，色淡黄）

（三）实验室检查（12月18日08:00）

指标

结果

参考值

异常意义

白细胞计数（WBC）

18.2×10?/L

4-10×10?/L

感染未控制

中性粒细胞百分比

92%

50-70%

细菌感染

血红蛋白（Hb）

92g/L

120-160g/L

术后贫血

血小板（PLT）

85×10?/L

100-300×10?/L

感染导致血小板消耗

血肌酐（Scr）

135μmol/L

44-106μmol/L

肾功能轻度受损

降钙素原（PCT）

12ng/ml

0.5ng/ml

严重细菌感染

乳酸（Lac）

2.1mmol/L

2mmol/L

组织灌注轻度不足

（四）治疗与护理措施执行情况

呼吸支持：俯卧位通气（每日16小时），气道湿化（温度37℃，湿度100%），每2小时吸痰1次（痰量约50ml/日，黄色黏痰）。

循环支持：去甲肾上腺素静脉泵入，每小时监测血压；CVP监测指导补液（晶体液500ml/日，胶体液250ml/日）。

抗感染：亚胺培南西司他丁钠1gq8h静脉滴注，已使用3天。

营养支持：术后第2天予肠内营养（百普力）20ml/h鼻饲泵入，无腹胀、腹泻。

伤口护理：腹部切口敷料干燥，引流管2根（腹腔引流管引流出淡红色液体100ml/日，胃管引流出咖啡色液体50ml/日）。

三、护理问题分析（NANDA-I标准）

结合患者病情，目前存在以下5项优先护理问题：

1.气体交换受损

相关因素：ARDS导致肺顺应性下降、通气/血流比例失调；俯卧位通气影响呼吸肌运动。

临床表现：氧合指数150mmHg，呼吸频率28次/分，双肺可闻及湿啰音。

2.组织灌注不足

相关因素：感染性休克导致外周血管扩张；去甲肾上腺素维持血压效果不稳定。

临床表现：血压95/60mmHg，心率118次/分，乳酸2.1mmol/L。

3.体温过高

相关因素：大肠埃希菌感染释放致热原；术后吸收热。

临床表现：体温38.5℃，皮肤潮红，出汗。

4.有皮肤完整性受损的风险

相关因素：俯卧位通气（局部受压时间长）；水肿（去甲肾上腺素导致外周组织灌注差）；营养不良（Hb92g/L，白蛋白28g/L）。

5.营养失调：低于机体需要量

相关因素：全胃切除后消化吸收功能障碍；感染导致高代谢状态。

临床表现：白蛋白28g/L，体重较术前下降5kg。

四、护理措施制定与效果评价

针对上述问题，制定个体化护理方案，并动态评价效果：

（一）气体交换受损的护理

护理措施

效果评价指标

今日效果

1.严格执行俯卧位通气流程：每日16:00-次日8:00俯卧位，每2小时调整头部、胸部垫枕位置，避免眼部、耳廓受压。

氧合指数、呼吸频率

氧合指数较昨日提升30mmHg

2.气道管理：采用封闭式吸痰，吸痰前予100%FiO?预充氧2分钟，吸痰时间15秒；每日行支气管肺泡灌洗1次。

痰量、痰色、气道压力

痰量减少至50ml/日，气道压力稳定在25cmH?O

3.监测血气分析：每4小时1