双耳中耳炎术后护理个案.docVIP

双耳中耳炎术后护理个案报告

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月22日

主诉：双耳反复流脓伴听力下降5年，加重1个月。

现病史：患者5年前无明显诱因出现双耳间断流脓，呈淡黄色、无异味，伴双侧听力渐进性下降，偶有耳鸣，无眩晕、头痛。1个月前受凉后症状加重，流脓量增多，听力下降明显，影响日常交流，遂至我院耳鼻喉科就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、药物过敏史。

专科检查：双侧外耳道可见脓性分泌物，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内黏膜充血、水肿。纯音测听示：双耳混合性聋（左耳气导平均听阈55dBHL，右耳50dBHL）；颞骨CT示：双侧中耳乳突炎，鼓窦入口及乳突气房密度增高。

诊断：双侧慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）

治疗方案：于2025年10月16日在全麻下行双耳鼓室成形术+听骨链重建术，术后予抗生素抗感染、止血、营养神经等对症支持治疗。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，全麻清醒，意识清楚。

伤口情况：双侧耳后切口敷料干燥，无渗血、渗液；外耳道填塞碘仿纱条，无脱出；术耳周围无肿胀、淤血。

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法，患者诉术耳轻度胀痛，评分2分，可耐受。

听力与平衡：术后因外耳道填塞，听力暂时下降；无眩晕、恶心、呕吐等平衡障碍表现。

饮食与睡眠：术后6小时可进温凉流质饮食，食欲尚可；夜间睡眠稍差，易因术耳不适惊醒。

排泄：大小便正常，无便秘或尿潴留。

（二）心理社会评估

患者因担心术后听力恢复效果及切口瘢痕影响外观，存在轻度焦虑（焦虑自评量表SAS评分52分）；家属对术后护理知识了解不足，但能积极配合医护工作。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤、外耳道填塞有关

护理目标：术后24小时内患者疼痛评分≤3分，72小时内疼痛缓解或消失。

护理措施：

体位护理：指导患者取健侧卧位或平卧位，避免术耳受压；翻身时动作轻柔，防止头部剧烈晃动牵拉伤口。

疼痛干预：

分散注意力：鼓励患者听舒缓音乐、与家属聊天，转移对疼痛的关注。

药物止痛：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（必要时每12小时1次），观察用药后疼痛缓解情况。

环境管理：保持病房安静，温度控制在22~24℃，湿度50%~60%，减少外界刺激。

病情观察：每4小时评估疼痛评分，观察切口有无渗血、肿胀，若疼痛突然加剧或评分≥4分，及时报告医生排查伤口感染或血肿。

护理效果：术后24小时疼痛评分降至1分，48小时后疼痛基本消失。

（二）有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理目标：术后7天内患者无发热、切口红肿渗液等感染征象。

护理措施：

切口护理：

每日观察耳后切口敷料有无渗血渗液，保持敷料清洁干燥，若污染及时更换。

外耳道碘仿纱条需待术后7~10天由医生取出，严禁患者自行牵拉或掏耳。

用药护理：遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（每8小时1次），连续使用5天；观察有无药物过敏反应（如皮疹、瘙痒）。

体温监测：每日测量体温4次，若体温≥38.5℃，及时报告医生并予物理降温（如温水擦浴），必要时予退热药。

口腔护理：术后鼓励患者用温盐水漱口（每日3次），防止口腔细菌逆行感染中耳。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果），增强机体抵抗力；避免辛辣、坚硬食物，防止咀嚼时牵拉伤口。

护理效果：术后患者体温维持在36.5~37.2℃，切口愈合良好，无红肿、渗液。

（三）焦虑：与担心听力恢复及外观影响有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合护理。

护理措施：

心理疏导：

耐心倾听患者诉求，解释术后听力恢复过程（一般术后1~3个月听力逐渐改善），展示同类手术成功案例，增强其信心。

告知耳后切口采用美容缝合，瘢痕细小且位置隐蔽（位于耳后发际线内），不会明显影响外观。

家属支持：指导家属多陪伴、鼓励患者，共同参与护理过程（如协助患者进食、翻身），缓解其孤独感。

健康宣教：用通俗易懂的语言讲解术后注意事项，让患者明确护理要点，减少因未知产生的焦虑。

护理效果：术后3天患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能主动询问康复知识。

（四）知识缺乏：与缺乏术后康复护理知识有关

护理目标：患者及家属能掌握术后饮食、体位、伤口护理等核心知识，出院前能独立完成自我护理。

护理措施：

分阶段宣教：

术后当日：重点讲解体位、饮食（流质→半流质→软食的过渡）、疼痛管理要点。

术后2~3天：指导患者进行张口训练（缓慢张口、闭口，每日3次，每次10分钟），防止颞下颌关节僵硬；告知避免用力咳嗽、打喷嚏（若需咳嗽，用手