搭桥手术术后护理查房.docVIP

冠状动脉搭桥术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张建国

性别：男

年龄：62岁

床号：心外科ICU3床

住院号：2025041508

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、不稳定型心绞痛、2型糖尿病

手术日期：2025年4月15日

手术方式：非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB），取左乳内动脉（LIMA）吻合前降支，大隐静脉（SVG）吻合回旋支及右冠状动脉。

二、病情汇报（责任护士：李护士）

（一）术前情况

患者因“反复胸闷胸痛3年，加重1周”入院。术前冠脉造影提示左前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄85%，右冠状动脉近段狭窄80%。合并高血压病史10年，糖尿病病史8年，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀、二甲双胍等药物。术前心功能分级Ⅱ级（NYHA），EF值58%。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg（多巴胺2μg/kg/min维持），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

循环系统：心电监护示窦性心律，偶发室性早搏（5次/分）。四肢末梢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒。中心静脉压（CVP）8cmH?O，尿量约1.2ml/kg/h。

呼吸系统：术后6小时拔除气管插管，目前自主呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

伤口及引流：胸部正中切口敷料干燥，无渗血渗液。心包纵隔引流管已拔除，右侧胸腔闭式引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml/24h。

消化系统：术后第2天排气，已进食流质饮食，无腹胀、腹痛。

血糖控制：胰岛素泵持续皮下注射，血糖维持在6.5-8.5mmol/L。

神经系统：神志清楚，精神状态良好，定向力正常，肢体活动自如。

疼痛管理：数字评分法（NRS）疼痛评分3分，遵医嘱给予口服止痛药后缓解。

（三）实验室检查（术后第2天）

血常规：Hb105g/L，WBC11.2×10?/L，PLT120×10?/L。

生化指标：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，肌酐85μmol/L，BNP280pg/ml。

凝血功能：PT13.5秒，INR1.15。

三、护理问题及措施（责任护士：李护士）

护理问题

护理措施

目标/效果

1.潜在并发症：低心排综合征

-持续心电、血压、CVP、尿量监测

-遵医嘱使用血管活性药物，精确控制输液速度

-维持水电解质及酸碱平衡，尤其是血钾水平（4.0-5.0mmol/L）

-密切观察神志、末梢循环、皮肤温度等

维持循环稳定，心功能良好

2.气体交换受损与手术创伤、肺功能减退有关

-持续血氧饱和度监测

-指导有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背

-给予雾化吸入（生理盐水+布地奈德）每日2次

-鼓励早期床上活动

维持SpO?95%，呼吸平稳

3.疼痛与手术创伤有关

-评估疼痛程度（NRS评分）

-遵医嘱给予镇痛药物（口服或静脉）

-提供舒适体位，分散注意力

-指导放松技巧

疼痛评分4分，患者舒适感增加

4.有出血的风险与手术、抗凝治疗有关

-密切观察伤口渗血及引流液颜色、量、性质

-监测凝血功能（PT、INR）

-遵医嘱准确使用抗凝药物（低分子肝素）

-避免剧烈咳嗽、用力排便等增加胸内压的动作

无活动性出血征象

5.知识缺乏：缺乏术后康复及药物治疗知识

-讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项

-指导药物（如抗血小板药、他汀类药物）的作用及副作用

-发放康复手册，进行个体化健康宣教

患者及家属能复述主要康复要点

四、讨论与指导（护士长：王护士长）

（一）循环功能维护

“张建国目前循环状态稳定，但仍需警惕低心排的发生。”王护士长强调，“血管活性药物的精准调节是关键，要根据血压、心率、CVP和尿量及时调整多巴胺剂量。同时，要严格控制液体入量和速度，避免容量负荷过重。另外，患者有糖尿病史，需特别注意血糖的精细化管理，过高或过低的血糖都会影响心肌细胞的能量代谢和功能恢复。”

（二）呼吸系统管理

“有效排痰对于预防肺部并发症至关重要。”王护士长指出，“除了常规的翻身拍背，我们可以教患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，以增强呼吸肌力量，改善肺通气。同时，鼓励患者尽早坐起，甚至床边活动，这不仅有助于肺功能恢复，也能促进胃肠蠕动和下肢血液循环。”

（三）抗凝治疗与出血风险平衡

“术后抗凝治疗是预防桥血管闭塞的核心，但也带来了出血风险。”王护士长说，“我们要动态监测INR值，目标值一般维持在1.8-2.5之间。同时，密切观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、呕血黑便等出血迹象。对于有创操作（如抽血、注射），要延长按压时间至5-10分钟。”

（四）康复指导

“早期康复训练对于患者的长期预后意义重大。”王护士长总结道，“我们可以制定一个循序渐进的活动计划