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风湿热护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：12岁

民族：汉族

职业：学生

入院日期：2025年10月15日

主诉：发热伴游走性关节疼痛5天，加重1天

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。1个月前曾患急性扁桃体炎，未规范治疗。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

入院诊断：风湿热（活动期）、风湿性关节炎、风湿性心脏炎（轻度二尖瓣反流）

二、病情评估

（一）现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴双侧膝关节、踝关节交替性疼痛，疼痛呈游走性，局部无红肿热，活动后加重，休息后稍缓解。1天前上述症状加重，伴心悸、胸闷，遂至我院就诊。

（二）体格检查

生命体征：体温38.8℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。

一般情况：神志清楚，精神差，面色稍苍白，全身皮肤无皮疹及皮下结节。

关节：双侧膝关节、踝关节压痛（+），活动受限，无明显肿胀。

心脏：心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心率120次/分，律齐，未闻及心包摩擦音。

肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

其他：扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。

（三）辅助检查

检查项目

结果

参考值

血常规（WBC）

15.6×10?/L

4-10×10?/L

血沉（ESR）

65mm/h

0-20mm/h

C反应蛋白（CRP）

42mg/L

0-10mg/L

抗链球菌溶血素O（ASO）

800IU/mL

200IU/mL

心电图（ECG）

窦性心动过速

正常

心脏彩超

轻度二尖瓣反流

正常

（四）病情分析

患者为青少年女性，有链球菌感染史（急性扁桃体炎），出现发热、游走性关节痛、心脏杂音，结合实验室检查（ESR、CRP升高，ASO阳性）及心脏彩超结果，符合风湿热活动期诊断。需警惕风湿性心脏炎进展，及时干预。

三、护理诊断

体温过高：与风湿热活动期炎症反应有关。

疼痛：关节疼痛，与风湿性关节炎有关。

活动无耐力：与发热、关节疼痛及心脏受累有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

潜在并发症：心力衰竭、心律失常、风湿性心脏病。

四、护理措施

（一）一般护理

休息与活动

卧床休息：急性期（发热、关节肿痛明显时）绝对卧床休息，减少体力消耗，避免心脏负荷加重。

体位护理：关节疼痛时，保持关节功能位，避免受压；心悸、胸闷时取半坐卧位，减轻呼吸困难。

活动指导：症状缓解后（体温正常、关节疼痛减轻），逐渐增加活动量，如床边站立、缓慢行走，避免剧烈运动。

饮食护理

高热量、高蛋白、高维生素饮食：如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬果，补充机体消耗。

限制钠盐摄入：轻度二尖瓣反流患者，每日食盐摄入量控制在3g以内，预防水肿。

少量多餐：避免过饱增加心脏负担，鼓励多饮水（每日1500-2000ml），促进毒素排出。

环境管理

保持病室安静、整洁，温度18-22℃，湿度50%-60%，避免寒冷、潮湿刺激加重关节疼痛。

定期通风，每日2次，每次30分钟，预防呼吸道感染。

（二）症状护理

发热护理

体温监测：每4小时测量体温1次，记录热型及伴随症状。

降温措施：体温38.5℃时，采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头），避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征），遵医嘱给予布洛芬混悬液。

皮肤护理：出汗后及时更换衣物，保持皮肤干燥，预防受凉。

关节疼痛护理

局部保暖：用热水袋热敷关节（温度50℃），促进血液循环，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体抗炎药（如布洛芬），观察药物疗效及不良反应（胃肠道不适、皮疹等）。

关节保护：避免关节过度活动，必要时用夹板固定，防止关节畸形。

心脏护理

心电监护：持续监测心率、心律、血压变化，发现异常（如心率120次/分、心律失常）及时报告医生。

用药观察：遵医嘱使用青霉素（抗链球菌感染）、糖皮质激素（控制炎症）、利尿剂（减轻心脏负荷），观察药物疗效及副作用（如青霉素过敏、激素导致的血糖升高）。

症状观察：密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、水肿等心力衰竭表现，一旦出现，立即采取急救措施（吸氧、端坐位、静脉注射利尿剂）。

（三）心理护理

沟通与支持：耐心倾听患者及家属的担忧，解释疾病特点、治疗方案及预后，增强治疗信心。

情绪疏导：鼓励患者表达感受，通过听音乐、阅读等方式转移注意力，缓解焦虑。

家庭参与：指导家属给予情感支持，协助患者完成日常活动，营造温馨的治疗环境。

（四）健康教育

疾病知识：向患者及家属讲解风湿热的病因（链球菌感染）、诱发因素（受凉、劳累）及预防措施（如预防感冒、及时治疗扁桃体炎）。

用药指导：强调长期服药的重要性，如青霉素需坚持使用5-10年（甚至终身），预防复发；糖皮质激素需逐渐减量，不可擅自停药。

定期复查：出院后每1-2周复查血常规、ESR、CRP，每月复查心电图，每3-6