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腰椎术后病人护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者，男性，58岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，休息后可缓解。1周前患者腰痛及右下肢放射痛明显加重，行走困难，遂来我院就诊。

既往史：患者既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，痛苦面容。腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右下肢皮肤感觉减退，肌力Ⅳ级，腱反射减弱。

辅助检查：腰椎X线片示腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。腰椎CT示L4/5、L5/S1椎间盘突出，右侧神经根受压。腰椎MRI示L4/5、L5/S1椎间盘变性、突出，右侧神经根明显受压。

诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）；2.高血压病2级（中危）。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”。手术过程顺利，术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛、营养神经等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）术后一般情况

患者术后返回病房时神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。伤口敷料干燥，无渗血、渗液。留置导尿管通畅，尿液颜色清亮，尿量正常。

（二）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者术后伤口疼痛评分为6分，右下肢放射痛较术前明显减轻，评分为3分。

（三）肢体功能评估

患者术后右下肢皮肤感觉较术前有所改善，肌力仍为Ⅳ级，腱反射较术前无明显变化。

（四）心理状态评估

患者因担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分为55分。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、神经根受压有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动受限有关。

潜在并发症：出血、感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓形成、尿潴留等。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，采用NRS评分法每4小时评估1次，并记录。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如氟比洛芬酯注射液、帕瑞昔布钠注射液等，观察药物的疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕；给予局部冷敷或热敷，缓解疼痛；通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散患者注意力，减轻疼痛。

（二）焦虑护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，向患者及家属详细介绍手术的过程、效果及术后恢复情况，增强患者的信心。

环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等放松训练，缓解焦虑情绪。

（三）皮肤完整性护理

体位护理：定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时保持脊柱在一条直线上，避免扭曲。

皮肤清洁：保持皮肤清洁、干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是受压部位，避免潮湿刺激。

营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

（四）并发症的预防及护理

出血：密切观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质及量。若伤口敷料渗血较多或引流液量突然增多，颜色鲜红，应及时报告医生处理。术后24小时内引流液量一般不超过200ml，若超过300ml，应警惕内出血的可能。

感染：保持伤口敷料清洁、干燥，遵医嘱给予抗生素治疗，观察患者体温变化及伤口有无红肿、热痛等感染征象。若患者体温超过38.5℃，应及时报告医生处理。

脑脊液漏：观察患者伤口敷料有无淡红色或清亮液体渗出，若出现脑脊液漏，应立即通知医生，采取头低脚高位，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作，遵医嘱给予抗生素预防感染。

下肢深静脉血栓形成：指导患者进行下肢肌肉收缩锻炼，如踝泵运动、股四头肌收缩锻炼等，每日3-4次，每次10-15分钟。遵医嘱给予低分子肝素钠注射液皮下注射，预防血栓形成。密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化等，若出现异常，应及时报告医生处理。

尿潴留：术后留置导尿管期间，保持导尿管通畅，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，防止尿路感染。术后24-48小时拔除导尿管，拔除导