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晚期胃癌伴营养风险患者的营养护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

诊断：胃窦部低分化腺癌（cT4N3M1，IV期），伴肝转移、腹腔淋巴结转移

入院时间：2025年3月15日

主诉：反复上腹痛3个月，加重伴食欲减退、体重下降1个月

现病史：

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，进食后加重，伴反酸、嗳气，未予重视。1个月前症状加重，疼痛频率增加，食欲明显减退，进食量减少至平日的1/3，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。近1个月体重下降约8kg，乏力明显，行走困难。为进一步诊治收入院。

既往史：

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认手术、外伤史。

否认药物过敏史。

入院查体：

体温：36.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。

身高：172cm，体重：52kg，BMI：17.4kg/m2（重度营养不良）。

神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜苍白，弹性差。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

心肺听诊无异常。

腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：血红蛋白（Hb）82g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞压积（HCT）25.6%，白细胞（WBC）6.8×10?/L，血小板（PLT）210×10?/L。

生化检查：白蛋白（ALB）28g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白（PA）0.12g/L（正常参考值0.2-0.4g/L），总蛋白（TP）55g/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）68μmol/L，电解质正常。

肿瘤标志物：CEA128ng/ml（正常参考值5ng/ml），CA19-9456U/ml（正常参考值37U/ml）。

胃镜：胃窦部可见一巨大溃疡型肿物，表面覆污秽苔，质硬，易出血，活检病理提示低分化腺癌。

腹部增强CT：胃窦部胃壁增厚，伴强化，肝内多发转移灶，腹腔淋巴结肿大。

二、营养评估

（一）主观全面评定法（SGA）

病史：体重下降10%（近1个月下降8kg，占原体重的13.3%）；进食量减少50%；存在恶心、呕吐等消化道症状；疾病严重程度为恶性肿瘤晚期。

体格检查：明显消瘦，皮肤黏膜苍白、弹性差，肌肉萎缩（肱二头肌、肱三头肌、股四头肌明显萎缩），无水肿。

评定结果：C级（重度营养不良）。

（二）营养风险筛查2002（NRS2002）

疾病严重程度评分：3分（恶性肿瘤，需化疗）。

营养状态受损评分：3分（体重下降5%/1个月，BMI18.5kg/m2）。

年龄评分：0分（70岁）。

总评分：6分（存在高营养风险）。

（三）人体成分分析

体脂肪率：18.2%（正常参考值15%-20%）。

骨骼肌量：23.5kg（正常参考值30-35kg），骨骼肌量减少明显。

体水分：正常范围。

（四）综合营养评估结论

患者存在重度营养不良，高营养风险，需立即启动营养支持治疗。

三、营养护理问题

营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、消化吸收障碍有关。

体液不足与恶心、呕吐导致液体丢失有关。

活动无耐力与营养不良、贫血有关。

焦虑与疾病预后不良、担心治疗效果有关。

知识缺乏与对肿瘤营养支持的重要性及方法不了解有关。

四、营养护理目标

患者体重在2周内增加1-2kg，BMI提升至18.5kg/m2以上。

患者白蛋白水平在2周内提升至30g/L以上，前白蛋白水平提升至0.15g/L以上。

患者恶心、呕吐症状缓解，进食量逐渐增加至每日1500kcal以上。

患者活动耐力改善，能独立完成日常生活活动。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握肿瘤营养支持的相关知识和方法。

五、营养护理措施

（一）营养支持方案制定

根据患者的营养评估结果，结合肿瘤治疗计划（拟行姑息性化疗），制定个体化营养支持方案。

1.营养支持途径选择

初始阶段（入院第1-3天）：患者存在明显恶心、呕吐，进食困难，先给予**肠外营养（PN）**支持，以纠正水、电解质紊乱，补充能量和蛋白质。

过渡阶段（入院第4-7天）：待患者恶心、呕吐症状缓解后，逐渐过渡到**肠内营养（EN）**联合PN支持。

稳定阶段（入院第8天以后）：若患者肠内营养耐受良好，可逐渐减少PN用量，最终过渡到完全肠内营养或经口进食联合肠内营养。

2.营养支持配方选择

肠外营养配方：

能量：25-30kcal/kg/d，即52kg×25kcal/kg/d=1300kcal/d，逐渐增加至52kg×30kcal/kg/d=1560kcal/d。

蛋白质：1.2-1.5g/kg/d，即52kg×1.2g/kg/d=62.