乳腺癌保乳根治术后护理个案.docVIP

乳腺癌保乳根治术后护理个案：以患者林女士为例

一、病例介绍

患者林女士，45岁，因“发现右乳肿块2周”入院。患者2周前无意中发现右乳外上象限有一约2cm×1.5cm的肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛。遂至我院乳腺外科就诊，行乳腺超声检查提示右乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C类，考虑恶性可能。进一步行乳腺钼靶检查显示右乳外上象限高密度肿块，伴毛刺征及局部结构紊乱。为明确诊断，行超声引导下乳腺肿块穿刺活检，病理结果提示右乳浸润性导管癌，Ⅱ级。免疫组化结果：ER（+，90%强阳）、PR（+，80%强阳）、HER-2（-）、Ki-67（约30%）。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中无乳腺癌患者。

完善相关术前检查，排除手术禁忌证后，于2025年10月15日在全麻下行右乳保乳根治术+前哨淋巴结活检术。手术过程顺利，术中冰冻病理提示前哨淋巴结未见癌转移。术后患者安返病房，生命体征平稳，右乳切口敷料干燥，无渗血渗液，右上肢无明显肿胀。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：右乳切口长约5cm，缝合良好，敷料干燥，无渗血渗液。切口周围皮肤无明显红肿、青紫。

引流情况：术后留置右乳皮下引流管一根，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml，引流管通畅，固定良好。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口处疼痛，评分为4分。

肢体功能：右上肢活动受限，患者因疼痛不敢活动右上肢，右上肢无明显肿胀。

饮食与睡眠：患者术后禁食6小时后，可进食流质饮食，食欲欠佳。因切口疼痛，睡眠质量较差，夜间易醒。

（二）心理评估

患者得知自己患有乳腺癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及术后复发风险。术后因切口疼痛、身体形象改变等问题，情绪低落，不愿与人交流。

（三）社会支持评估

患者丈夫及子女对其关心体贴，能给予患者情感支持和生活照顾。患者所在单位也给予了一定的支持，允许其请假休息。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施

疼痛评估：术后每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

体位护理：协助患者取舒适体位，如半卧位或平卧位，避免压迫手术切口。

药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，或肌肉注射哌替啶50mg，必要时使用。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，如听音乐、看电影等，转移注意力，减轻疼痛。

伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，避免牵拉、摩擦切口，防止切口感染。

（二）焦虑、恐惧：与担心手术效果及术后复发风险有关

护理目标：患者焦虑、恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施

心理支持：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受和需求，给予患者情感上的支持和安慰。向患者介绍乳腺癌的治疗进展和预后情况，增强患者战胜疾病的信心。

信息支持：向患者及家属详细讲解术后护理的注意事项，如伤口护理、饮食指导、肢体功能锻炼等，让患者及家属了解术后恢复的过程，减轻患者的焦虑情绪。

家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。

放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉松弛训练、冥想等，缓解患者的焦虑情绪。

（三）有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关

护理目标：患者手术切口无感染，引流管通畅，无引流液异常。

护理措施

伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，观察切口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。如发现切口感染，及时报告医生处理。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，如发现引流液异常，及时报告医生处理。每日更换引流袋一次，严格遵守无菌操作原则，防止逆行感染。

预防呼吸道感染：指导患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身拍背，促进痰液排出，预防呼吸道感染。

预防泌尿系统感染：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，保持尿道口清洁，预防泌尿系统感染。

（四）有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、长期卧床有关

护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生。

护理措施

体位护理：协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是受压部位。避免使用刺激性强的清洁剂和护肤品。

营养支持：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜