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原发性肝癌合并肝硬化失代偿期患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹隐痛3个月，加重伴乏力、食欲减退1周。

既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史25年，每日饮白酒约200ml，已戒酒5年。

家族史：父亲因“肝癌”去世。

二、病情发展

（一）入院时病情

患者于3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性钝痛，伴全身乏力、食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，伴恶心，无呕吐，体重下降约5kg。门诊查腹部超声提示“肝右叶占位性病变（大小约5.2cm×4.8cm），肝硬化，脾大”，甲胎蛋白（AFP）＞1000ng/ml，遂以“原发性肝癌、肝硬化失代偿期”收入院。

（二）住院期间病情变化

10月16日：完善相关检查，肝功能示ALT120U/L，AST150U/L，总胆红素（TBIL）35μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能示PT18s，INR1.5；腹部增强CT提示“肝右叶巨块型肝癌，门静脉右支癌栓形成，肝硬化，脾大，少量腹水”。诊断明确为原发性肝癌（Ⅲb期）、乙肝后肝硬化失代偿期（Child-PughB级）、门静脉癌栓、脾功能亢进、腹水。

10月18日：患者出现低热，体温37.8℃，伴腹胀加重，查体移动性浊音阳性，腹水量增多。予保肝、利尿、补充白蛋白及抗感染治疗后，体温逐渐恢复正常，腹胀缓解。

10月25日：患者接受肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗，术后出现右上腹疼痛、恶心、呕吐，予止痛、止吐对症处理后缓解。

11月5日：复查肝功能示ALT80U/L，AST90U/L，TBIL25μmol/L，ALB32g/L；AFP降至500ng/ml；腹部超声提示腹水量减少。患者病情稳定，准予出院。

三、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：右上腹隐痛，腹胀，乏力，食欲减退，体重下降；皮肤巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹部膨隆，移动性浊音（±），双下肢无水肿。

实验室及影像学检查：肝功能异常，凝血功能障碍，AFP显著升高，腹部CT提示肝癌、肝硬化、腹水。

（二）心理社会评估

心理状态：患者得知病情后出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，对未来生活感到迷茫。

社会支持：家属陪伴密切，经济状况尚可，但患者因疾病产生自卑心理，不愿与他人交流。

（三）营养评估

患者食欲减退，每日摄入热量不足，白蛋白水平低，存在中度营养不良。

四、护理问题

疼痛：与肝癌肿瘤生长牵拉肝包膜、TACE术后缺血坏死有关。

体液过多：与肝硬化致门静脉高压、低蛋白血症有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收障碍、肿瘤消耗有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、黄疸致皮肤瘙痒有关。

潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后疼痛评分最高为7分。

药物止痛：遵医嘱予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次；疼痛剧烈时予吗啡5mg皮下注射，缓解后调整为非甾体类抗炎药（如布洛芬）。

非药物干预：指导患者采取舒适体位（如半卧位），避免剧烈活动；通过听音乐、聊天等方式分散注意力；局部热敷（温度＜50℃）缓解肌肉紧张。

（二）体液过多护理

体位与休息：卧床休息时抬高下肢，有利于静脉回流；大量腹水者可取半卧位，减轻呼吸困难。

饮食管理：限制钠和水的摄入，钠摄入量＜2g/d，饮水量＜1000ml/d；遵医嘱补充白蛋白（每周2次，每次10g），提高血浆胶体渗透压。

用药护理：予螺内酯40mg+呋塞米20mg口服，每日1次，观察尿量变化（目标尿量1500-2000ml/d），监测电解质（如血钾），防止低钾血症。

病情观察：每日测量腹围、体重，记录出入量；观察有无呼吸困难、下肢水肿等症状。

（三）营养支持护理

饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等；避免粗糙、坚硬食物，防止损伤食管胃底静脉曲张。

营养补充：食欲差时予少食多餐，必要时予肠内营养制剂（如安素）口服；静脉补充复方氨基酸、脂肪乳等，改善营养状况。

监测指标：每周监测白蛋白、血红蛋白水平，评估营养改善情况。

（四）心理护理

沟通与倾听：每日与患者沟通，倾听其内心感受，鼓励表达焦虑情绪，给予情感支持。

健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强治疗信心。

社会支持：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程，减轻患者心理负担；联系心理医生进行专业心理干预。

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